مشکلات گفتاری در کودکان فلج مغزی | مرکز جامع توانبخشی ایران

 

 

 

رشد گفتاري در كودكان فلج مغزي:

 

بوبت و بوبت (1975), توالي معمول رشد حركتي را در كودكان دچار فلج مغزي اسپاستيك و اَتتوئيد شرح دادند, اما راجع به ساير انواع فلج مغزي منابع محدودي موجود است.

به نظر مي رسد كه براي هر كدام از انواع فلج مغزي يك توالي رشد گفتاري خاص وجود دارد.

 

الف) فلج مغزي اسپاستيك: كودكان مبتلا به دي پلژي اسپاستيك و آنهايي كه مبتلا به كوادرپلژي اسپاستيك خفيف تا متوسط هستند, نسبتا رشد گفتاري سريعتري دارند. مهارتهاي تلفظي اين كودكان در كل خب است, اما معمولا به نوعي ديسفونياي ثانويه ناشي از اختلالات تنفس گفتار مبتلا هستند. شدت ديزآرتري و سيستم هاي درگير شده در يك فرد, به ميزان و وسعت ضايعه مغزي بستگي دارد. كودكاني كه دچار كوادرپلژي اسپاستيك شديد هستند, ممكن است علائم آن را در زيرسيستمهاي گفتاري هم نشان دهند. اين موضوع به چگونگي توزيع و انتشار ضايعات عصبي حركتي فرد مربوط مي شود. با رشد كودك مبتلا به دي پلژي يا كوادرپلژي اسپاستيك, وي مجبور است ساعات زيادي از شبانه روز را در يك وضعيت ثابت و بي تحرك بگذراند. به همين ترتيب كانتراكچرها و بدفورميهاي وي (بالاخص اسكليوزيس), گسترش مي يابند كه همين امر باعث از دست رفتن تواناييهاي توليدي كودك مي گردد. تغييراتي كه ممكن است در توليد گفتار چنين افرادي مشاهده شود عموما مربوط به بلندي و شدت صوت, كيفيت صوت و تشديد صوت (يعني افزايش هايپرنيزاليتي) مي شود. اين تغييرات, در طول رشد سريع بدن نمايان خواهند شد. بسياري از محققان باليني معتقدند مهارتهاي گفتاري كودكان اسپاستيك در طول زمان پسرفت خواهد كرد.

 

ب) فلج مغزي ديس كينتيك: كودكان مبتلا به فلج مغزي ديس كينتيك از همان بدو تولد, دجار اختلالات شديد حركتي در ناحيه دهان هستند. در دوره نوزادي, دچار هايپوتوني بوده و سپس در سنين بعد از 18 ماهگي, الگوهاي حركتي ديس كينتيك به همراه تونيسيته متغير خواهند داشت. اختلالات عصبي حركتي در سراسر اندامها, تنه و ساختارهاي دهاني- چهره اي ديده مي شود. بعضي از اين كودكان حتي تا سن 18-24 ماهگي, در توليد واكه ها محدوديت و ناتواني دارند. همچنين اين كودكان, در طول مسير گويايي دچار مشكلات عديده اي در هماهنگي بين اندامهاي گفتاري مي باشند. به دليل محدوديتهايي كه در حركات توليدي دارند, تعداد واجهايي كه قادر به توليد آنها هستند, بسيار اندك است. يكي از مشخصات بارز كودكان دچار فلج مغزي ديس كينتيك, تأخيري است كه در تكلم دارند. به همين دليل, سطح زبان دركي- دريافتي اين كودكان بسيار فراتر از سطح توانايي بيان شفاهي آنهاست. اين كودكان ناگزيرند از شيوه هاي برقراري ارتباط مكمل و جايگزين استفاده كنند. اگر اين كودكان بتوانند كنترل حركتي ناحيه دهان را به دست آورند, همچنين ثبات وضعيتي و وزن بدند آنها كنترل شود, قادر خواهند بود تا ارتباط كلامي خود را از سطح چند كلمه محدود قابل فهم, به سطح گفتار محاوره ارتقاء دهند. برخي از محققان باليني توانسته اند ارتباط كلامي اين نوع كودكان را حتي تا زمان بلوغ و بزرگسالي حفظ نمايند.

 

ج) فلج مغزي آتاكسيك: كودكان دچار فلج مغزي آتاكسيك, در ابتداي رشد مهارتهاي حركتي گفتار, از توالي رشدي طبيعي برخوردارند. گفتار آنها نيز قابل فهم مي باشد هر چند كه اختلالاتي در سرعت, زمانبندي و توليد (بصورت خرابگويي) نشان مي دهند. اين كودكان نيز مشابه كودكان مبتلا به آتتوئيد, اگر ثبات وضعيتي و وزن بدنشان كنترل و تنظيم شود, گفتارشان نيز بهبود مي يابد. اما در هر صورت اختلال در سرعت, طمانبندي و توليد در اين افراد باقي خواهد ماند.

 

د) موارد شديد فلج مغزي: اين كودكان, آنهايي هستند كه از بدو تولد دچار اختلالات و گرفتاريهاي شديدي در حركات درشت و ظريف بوده اند. اين كودكان, علائم هايپوتوني را به همراه ويژگيهاي اسپاستيسيتي از خود نشان مي دهند. آنها, حداقل پاسخ را به محيط اطرافشـــان دارند و رشد تمـــام مهارتهاي دهــاني كلامي آنهـــا در سطح الگوهاي بسيار ابتدايي مي باشد. اين كودكان ممكن است از سطح رشدي 3-6 ماهه, پيشرفت افزونتري نداشته باشند. پيش آگهي رشد ارتباط كلامي اين كودكان بسيار ضعيف است و حتي در استفاده از شيوه هاي ارتباطي جايگزين و مكمل نيز بسيار ناموفق عمل مي كنند. علاوه بر موارد گفته شده, اين كودكان داراي مشكلات و بيماريهاي پيچيده پزشكي هم هستند.

 

ديزآرتريهاي موجود در فلج مغزي:

 

مشخص ترين و فراوان ترين اختلال گفتاري كه در افراد فلج مغزي مي بينيم, ديزآرتري مي باشد. با تعريفي كه دارلي, آرنسون و براون از ديزآرتري كرده اند, يك اصل و پايه اي مناسب براي درك صحيح تر انواع ديزآرتري در افراد فلج مغزي به وجود آمده است. طبق تعريف دارلي و همكارانش, ديزآرتري, يك اصطلاح كلي و همه جانبه براي گروهي از اختلالات گفتاري است كه ناشي از اختلالات كنترل عصبي عضلاني مكانيسم گفتار مي باشند. اين اختلالات به نوبه خود باعث آسيب به فرآيندهاي زيربنايي حركتي در توليد و اجراي گفتار مي شوند. اختلالات كنترل عضلاني, خود را به صورت تونيسيته غير طبيعي عضلات, اختلال در هماهنگي حركتي, اختلال در هماهنگي حركتي, اختلال در قدرت عضلاني و يا اختلال در سطح تحمل و دوام عضلات دخيل در گفتار نشان مي دهند. اين عوامل مي توانند در دامنه حركتي, سرعت, نيرو, زمانبندي و دقت حركتي عضلات تأثيرگذار باشند.

 

به اعتقاد نتسل: ديزآرتري, بازنمايي گروهي از اختلالت گفتاري است كه از ضايعات عصبي منشاء گرفته و در مسير گويايي باعث انواع مختلفي از اختلالت حركتي مي شود.

 

ويژگيهاي ديزآرتري ناشي از علل مادرزادي از تنوع بسياري برخوردار است. اين حالت در ديزآرتري اكتسابي, يعني كساني كه براي چند سال گفتار طبيعي داشته اند و سپس در اثر يك بيماري يا ضربه, توليد گفتار را از دست داده اند, نيز ديده مي شود. كودكاني كه هيچ وقت تجربه گفتار طبيعي را نداشته اند و آنهايي كه دچار بدعملكرديهاي شديد در حركات درشت و ظريف بوده اند, هرگز تجربيات مشابه اي با كودكاني كه رشد طبيعي را گذرانده اند, نخواهند داشت. در واقع حافظه اي هم از الگوهاي حركتي طبيعي جهت الگوگيري براي توليد گفتار ندارند.

 

رادرفورد بيان مي كند: ”گفتاري وجود ندارد كه تمامي ويژگيهاي توليدي كودكن فلج مغزي را دربرداشته باشد... بين گفتار دو نوع فلج مغزي نيز تفاوتهاي زيادي ديده مي شود... و حتي در گفتار درماني هر يك از انواع فلج مغزي نيز تفاوت وجود دارد.“

 

مطالعات انجام شده بر روي كودكان مبتلا به فلج مغزي اسپاستيك و آتتوئيد, درستي اظهارات رادرفورد را تأييد مي كند. براي مثال, بارزترين علائم گفتاري در فرد مبتلا به آتتوئيد, كندي سرعت گفتار, اختلال در ريتم, نامناسب بودن شروع يا پايان صداسازي و كاهش استرس و تكيه در گفتار مي باشد؛ و از سوي ديگر, علائم مشخصه گفتاري در فرد دچار فلج مغزي اسپاستيك عبارتند از: زير و بمي يكنواخت, بلندي يكنواخت صوت, كيفيت صوتي نفس آلود, هايپرنيزاليتي و همچنين تغيير كيفيت صوت در درون عبارت. علاوه بر موارد گفته شده, افراد مبتلا به آتتوئيد در كليه زير سيستمهاي گفتاري دچار اختلال هستند در صورتي كه عمده مشكل افراد اسپاستيك در سيستمهاي تنفسي و حنجره اي مي باشد. بنابراين افراد مبتلا به فلج مغزي اسپاستيك در اغلب موارد, دچار اختلال صوت بوده, در حاليكه مهارتهاي توليدي آنها نسبتا سالم و بدون عيب مي باشد.

 

شدت و وسعت ديزآرتري در يك فرد دچار فلج مغزي, به شدت ضايعه مغزي و محل درگيري نواحي حركتي وي بستگي دارد. درمانگران و محققان باليني , حداقل بايد از زيرسيستمهاي گفتاري درگير و همچنين نواحي و چگونگي پراكندگي ضايعات حركتي عصبي بيمار خود,‌آگاه باشند. مثلا: علائم گفتاري فرد مبتلا به ديس كينزيا كه تمام بدنش درگير مي باشد, نشان دهنده درگيري كل زيرسيستمهاي گفتاري اوست. اما افراد مبتلا به دي پلژي اسپاستيك كه حداكثر در پاها و مقدار خفيفي در تنه و دستها دچار درگيري عصبي حركتي بوده و يا فرد مبتلا به كوادرپلژي خفيف اسپاستيك, فقط شاهد اختلالات گفتاري در زيرسيستمهاي تنفسي و حنجره اي آنها هستيم. و بالاخره اينكه, فرد مبتلا به كوادرپلژي شديد اسپاستيك كه در سراسر بدنش دچار درگيريهاي عصبي حركتي است, بالطبع در همه زيرسيستمهاي گفتاري نيز داراي مشكل است.

 

مروري بر زيرسيستمهاي درگير در انواع ديزآرتريهاي فلج مغزي:

 

الف) سيستم تنفسي: مشكلات تنفسي افراد فلج مغزي, مي تواند در اثر بدعملكردي سيستم اعصاب مركزي, زودرس بودن و مشكلات رسشي و يا ساير مشكلات پزشكي ديگر باشد. بنابراين, براي يك آسيب شناس گفتار و زبان مهم است كه همه شرايط موجود در تاريخچه پزشكي فرد را كه مي توانند بر روي قابليتهاي تنفسي وي در نگام توليد گفتار تأثيرگذار باشند (مثل بيماريهاي آلرژيك تنفسي و يا آسم) بشناسد.

 

سولومون و شارون مطالعه گسترده اي را به صورت مروري بر روي مقالات موجود درباره تنفس گفتار كودكان فلج مغزي انجام دادند و به نتايج باارزشي دست يافتند. آنها دريافتند كه در زمينه تنفس هنگام استراحت و تنفس گفتار,‌كودكان دچار فلج مغزي ديس كينتيك داراي مشكلات بسيار بيشتري در مقايسه با كودكان مبتلا به فلج مغزي اسپاستيك هستند. آنها همچنين اشاره كردند كه ضعف عضلاني و كمبود كنترل عضلات تنفسي در حين گفتار, دو ويژگي معمول و شايع در كودكان فلج مغزي مي باشند. به علاوه اينكه, فضاي عبور هواي تنفسي از درون حنجره در كودكان فلج مغزي باريك مي باشد.

 

هاردي توانست توسط ابزارهاي آزمايشگاهي ساده, مطالعاتي را بر روي چگونگي حمايت تنفسي گفتار كودكان فلج مغزي انجام دهد. وي عملكرد تنفسي كودكان مبتلا ه ديس كينزيا و اسپاستيسيتي را مورد مطالعه قرار داد و نتايج به دست آمده را با كودكان طبيعي مقايسه كردو او دريافت كه تنفس در حالت استراحت كودكان مبتلا به ديس كينزيا, سريعتر و حجم بازدمي آنها كمتر از كودكان طبيعي مي باشد. همچنين ظرفيت دمي و ظرفيت تنفسي حياتي آنها نيز از كودكان طبيعي كمتر است. هاردي مي گويد كه احتمالا تفاوتهاي مشاهده شده بين افراد دي پلژي يا پاراپلژي اسپاستيك و آنهايي كه كوادرپلژي اسپاستيك هستند, به ميزان درگيرشدگي ديواره قفسه سينه (و به دنبال آن نقص عملكردي اين ديواره.م) مربوط مي شود. وي تفاوتهاي ميان كودكان فلج مغزي و طبيعي مورد مطالعه اش را اينگونه توصيف مي كند: ضعف عضلات تنفسي, فعاليت غيرارادي عضلات آنتاگونيست در جهت مخالف حركات تنفسي, و اشكال در الگوهاي حركتي عادتي. همچنين هاردي گزارش كرده است كه دو نفر از كودكان مبتلا به كوادرپلژي اسپاستيك در تحقيق وي, داراي عضلات بازدمي ضعيف بوده و فشار هواي بازدمي آنها به طور قابل توجهي كمتر از كودكان طبيعي بود. او در سال 1983 نيز عنوان كرد كم بودن ظرفيت تنفسي حياتي كودكان مبتلا به فلج مغزي, امري معمول و شايع مي باشد.

 

هاردي اضافه مي كند براي اينكه فرد مبتلا به فلج مغزي بتواند رد هنگام تكلم, فشار هواي مناسبي در مجراي گويايي ايجاد كند, تعامل و هماهنگي ميان توليدگرها (حنجره, ولوفارينكس و اندامهاي دهاني- چهره اي) و سيستم تنفسي بسيار ضروري مي باشد. اگر ظرفيت حياتي فرد دچار فلج مغزي كم باشد اما وي بتواند تا حدي به وسيله حنجره, ولوفارينكس و ديگر اندامهاي توليدگر,‌هواي تنفسي را كنترل و هدايت نمايد, در آن صورت مي تواند گفتاري قابل قبول داشته باشد. حالا همين فرد را با ويژگي كمبود حجم تنفسي حياتي در نظر بگيريد. اگر وي در اثر بي كفايتي اندامهاي توليدگر,‌هواي تنفسي را از دست بدهد, به دنبال آن مشكلات سيستم تنفسي‌اش هم دو چندان خواهد شد. يك ياز علائم نشان دهنده كاهش حجم تنفسي حياتي دركودكان فلج مغزي, كوتاه شدن حداكثر زمان آواسازي ممتد در كودكان اسپاستيك و كاهش بيشتر اين معيار در كودكان مبتلا به ديس كينتيك مي باشد.

 

همانگونه كه ذكر شد, سيستم تنفسي نفش بسيار مهمي در ايجاد بلندي صوت ايفاء مي كند. البته به طور تخصصي تر بايد گفت, با كنترل فشار هواي زيرچاكناي و تغييراتي كه در چينهاي صوتي انجام مي شود, بلندي گفتار تغيير مي كند. وركينگر توانست تغييرات بلندي گفتار را در حين گفتن جملات هفت كلمه اي ارزيابي و اندازه گيري كند. طي اين مطالعه, در 8 نفر از 9 بيمار مبتلا به اسپاستيسيتي, و 5 نفر از 9 بيمار مبتلا به اَتتوز, تغييرات بلندي صدا نسبت به گروه افراد طبيعي, بيشتر بود. بيشتر بودن تغييرات صدا در افراد مبتلا به فلج مغزي, دلالت بر وجود اختلال در سيستمهاي تنفسي و حنجره اي اين افراد دارد, كه البته اين موضوع نمي تواند وجه مشخص و معرف يك علت يا عامل خاص باشد. تغيير در بلندي گفتار افراد مبتلا به فلج مغزي اسپاستيك را مي توان ناشي از ناتواني اين افراد در حفظ و ثابت نگه داشتن فشار هوايي زيچاكنايي در حين گفتار دانست. اين در حالي است كه افراد مبتلا به اَتتوز به علت اختلال در سيستم حنجره اي و تغيير در جريان سيال هوا در سطح حنجره, دچار تغييرات بلندي صدا مي شوند.

 

ب) سيستم حنجره اي: تنفس گفتاري نامناسب مي تواند اثرات مضري بر روي آواسازي افراد دچار فلج مغزي دشاه باشد. همچنين, ناهماهنگي‌هاي سيستم حنجره اي يا تونيسيته غير طبيعي عضلات حنجره (در اثر هايپوتوني يا اسپاستيسيتي) مي تواند باعث بروز ديسفونيا گردد. لينكيونه و فارمر اختلالات آغاز و پايان آواسازي را در افراد مبتلا به فلج مغزي شرح دادند. آنها طيف نگار صوتي افراد مبتلا به اسپاستيسيتي و اَ تتوز را مورد تجزيه و تحليل قرار دادند و دريافتند كه الگوي آواسازي اين افراد, نوعي صداسازي ابتدايي, غيرمعمول و عجيب مي باشد. برطبق يافته هاي لينكيونه و فارمر, افراد مبتلا به اَتتوز اين الگوي آواسازي را در دفعات زياد (به صورت تكرارهاي چندباره.م) به كار مي برند و در عوض افراد دچار اسپاستيسيتي داراي ديرش طولاني تري در اين الگوي آواسازي هستند. هاردي ادعا مي كند كه اختلالات موجود در كيفيت صوت افراد مبتلا به فلج مغزي به اختلالات Adductory/Abductory  و فقدان ثبات تونيسيته مطلوب در چينهاي صوتي مربوط مي شود. اگر چينهاي صوتي به درستي و به طور كامل به هم نزديك نشوند, و يا اينكه كشش و تونيسيته مناسبي نداشته باشند, صوت فرد كيفيت نفس آلود يافته و بلندي صوت كاهش مي يابد. در موارد شديدتر, هواي تنفسي به راحتي فرار كرده و از دست مي رود. از طرفي, اگر چينهاي صوتي با كشيدگي و تونيسيته زياد و با شدت به هم نزديك شوند صوت فرد حالت پرفشار و زوركي پيدا كرده و حتي در موارد شديدتر فرد قادر به آواسازي نمي باشد.

 

كيفيت صوت افراد مبتلا به اسپاستيسيتي در طول تكلم مرتبا دچار تغيير مي شود. براي مثال, ممكن است يك گفته را با صوتي مناسب شروع كنند اما به دليل فقدان توانايي در حفظ فشار هواي زيرچاكناي, صوت آنها كيفيت پرفشار و پرتلاش و تقلا پيدا مي كند. افراد دچار اسپاستيسيتي معمولا داراي شدت و بلندي صوتي پائيني هستند كه اين امر نيز به علت ناتواني آنها در ايجاد و حفظ فشار هواي زيرچاكناي مطلوب مي باشد. به هر حال, كاهش بلندي صداي افراد مبتلا به اسپاستيسيتي را مي توان اينگونه توجيه نمود كه اگر آنها بخواهند با صداي بلند صحبت كنند, تونيسيته عضلاني در سراسر دستها و پاهاي آنها بالا خواهد رفت و موجب بروز حركات اضافه خواهد شد, اما با آرام صحبت كردن و كاهش بلندي صدا, تونيسيته عضلاني در اندامهاي انتهايي نيز طبيعي تر مي ماند, پس اين افراد ياد گرفته اند كه آرام صحبت كنند. طبق تجربيات باليني من (مؤلف.م), اختلال صوت افراد فلج مغزي مي تواند در اثر بدكاري صوتي يا پركاري صوتي ناشي از ندول تار صوتي, ايجاد گردد. بعلاوه اينكه, همانگونه كه قبلا نيز اشاره شد, ريفلاكس معدي- مروي يكي از شايعترين مشكلات افراد دچار فلج مغزي در تمام سنين مي باشد. بنابراين جاي تعجب نيست اگر فردي مبتلا به فلج مغزي كه از ريفلاكس رنج مي برد و دچار التهاب مزمن حنجره است,‌صدايي خشك و خشن و سرفه هاي مزمن داشته باشد. در صورت وجود هر يك از اين پاتولوژيها لازم است كه قبل از هر اقدام توانبخشي يا گفتاردرماني, بيمار جهت ارزيابي ها و معاينات تخصصي تر به پزشك ارجاع شود.

 

ج) سيستم كامي- حقلي: نتسل انواع گوناگون بدعملكرديهاي سيستم كامي- حلقي را در كودكان فلج مغزي شرح داد. وي دريافت كه در حين انجام تكاليف گفتاري, باز و بسته شدن دريچه كامي- حلقي در كودكان فلج مغزي مي تواند به صور مختلف يعني آهسته و تدريجي, بازشدگي زودتر از موقع, بازشدگي همراه با تأخير و بازشدگي ناكامل انجام شود. اما وي در اين تحقيق, انواع ديزآرتري را بررسي نكرده است. كنت و نتسل و هاردي گزارش كردند كه در كودكان مبتلا به اَتتوز, بسته شدن دريچه ولوفارينژئال به صورت متوسط و ناكامل مي باشد. آنها دليل اين موضوع را بي ثباتي عضله بالا برنده نرمكام دانستند كه همين امر باعث هايپرنيزاليتي متوسطي در گفتار اين افراد مي شود. كودكان كم سن و سال و يا افرادي كه دچار اَتتوز شديد هستند, فقط قادر به توليد واكه هاي خيشومي مي باشند, زيرا اين افراد در كنترل مجراي ولوفارينكس خود ناتوان عمل مي كنند. برخلاف مبتلايان به اَتتوز, افراد دچار اسپاستيسيتي داراي هايپرنيزاليتي دائم و ثابت مي باشند.

 

د) اندامهاي دهاني- چهره اي: موريس و كلاين و همچنين آرودسون و برادسكي توانستند الگوهاي پاتولوژيك غيررشدي موجود در حركات دهاني كودكان فلج مغزي را شناسايي  وتشريح كنند. اين الگوهاي پاتولوژيك و اثرات مخرب آنها روي اندامهاي توليدگر دهاني, به شرح زير مي باشند:

 

1- Lip Retraction : با افزايش تونيسيته عضلات لب, لبها به سمت داخل كشيده شده و حالتي شبيه لبخند زدن ايجاد مي شود و گونها سفت و محكم هستند- لب فوقاني به سمت بالا كشيده شده و تيغه لثه ها و دندانها قابل ديد مي شوند.

 

2-  Lip Pursing : لبها به سمت جلو و غنچه مانند هستند- اين حالت به همراه تو كشيدن لبها مرتبا در كودكان فلج مغزي اتفاق مي افتد.

 

3-  Jaw Thrust : باز شدن و اكستنشن پرفشار و روبه پائين فك تحتاني- اين حركت, ريتميك نيست و ممكن است فك تحتاني براي مدتي در همين حالت, ثابت بماند.

 

4-  Lack of jaw Grading : حركت فك تحتاني از قانون همه يا هيچ پيروي مي كند يعني يا كاملا باز است يا كاملا بسته و حد وسط ندارد- قادر به انجام حركات ظريف توسط فك تحتاني نيست.

 

5-  Tonic Bite : با كمي تحريك در ناحيه دندانها يا تيغه لثه, به سرعت و به شدت رفلكس گاز گرفتن انجام مي گيرد- رهايي از اين حالت دشوار است (معمولا دندانها قفل مي شوند.م).

 

6-   Tongue Retraction : زبان در اين كودكان سفت مي باشد و در عقب حفره دهان ثابت مي ماند- دامنه حركتي زبان بسيار محدود است- گاهي زبان, بي حركت در كف دهان قرار مي گيرد.

 

7-  Tongue Thrust : زبان با فشار زياد به جلوي دهان حركت مي كند- مرحله جلوآوردن و اكستنشن زبان, طولاني‌تر از مرحله عقب كشيدن مجدد است- اين حركت نيز ريتميك نيست و گهگاهي اتفاق مي افتد- زبان در اين حالت بسيار سفت و محكم مي باشد.

 

نسبت به ساير انواع فلج مغزي, افرادي كه مبتلا به اَتتوز يا فلج مغزي مختلط هستند, اين الگوهاي حركتي غير طبيعي را بيشتر نشان مي دهند. كنت و نتسل و نيز كنت, نتسل و بوير مطالعه اي بر روي بزرگسالان مبتلا به اَتتوز انجام داده و نتيجه گرفتند كه دامنه حركتي فك تحتاني اين افراد زياد بوده, موقعيت زبان در دهان نامناسب و زمان انتقال حركات نيز طولاني است. همچنين نتسل در سال 1987, تفاوتهاي باز و بسته شدن لبها را در بين گروههاي اسپاستيك و اَتتوئيد مقايسه نمود. وي گزارش كرد كه بزرگسالان مبتلا به اسپاستيسيتي در انقباض آنتاگونيستي و هماهنگ عضله تنگ كننده لب تحتاني و عضله حلقوي فوقاني لب مشكل داشته و سرعت به هم رسيدن لبها, زياد مي باشد. در عوض افراد مبتلا به اَتتوز داراي حركت متناقضي در عضلات مذكور بوده و از لحاظ سرعت حركت, تقريبا نزديك به سطح طبيعي مي باشند, با اين تفاوت كه اگر بخواهند با حداكثر سرعت لبها را حركت دهند, زمان و ديرش حركات دچار تغييرات مكرر مي شود.

 

در مطالعه ديگري كه بر روي ويژگيهاي گفتاري بزرگسالان مبتلا به اسپاستيسيتي و اَتتوز صورت گرفت, پلات, اندروز, يانگ و كويين گزارش كردند كه گفتار فرد اسپاستيك ديزآرتري, داراي قابليت فهم بيشتر و اختلالات توليدي كمتري نسبت به گفتار فرد اَتتوئيد ديزآرتري است. آنها دريافتند كه كلمات نامفهوم بزرگسالان مبتلا به اَتتوز, دوبرابر بيشتر از افراد مبتلا به اسپاستيسيتي است و هنگامي كه نوع خطاهاي توليدي آنها را تجزيه و تحليل كردند, متوجه شدند كه اين دو گروه بيمار, فقط در تعداد خطاها با هم تفاوت داشتند و تفاوتي از لحاظ عوامل آوايي و يا نوع خطا وجود نداشت. محققاني همچون وركينگر و كنت نيز با بررسي ويژگيهاي توليدي دو گروه كودك مبتلا به فلج مغزي اسپاستيك و اَتتوئيد دريافتند كه خطاهاي توليدي كودكان دچار اَتتوز بيشتر از كودكان اسپاستيك مي باشد. اولين خطاي توليدي شايع در بين هر دو گروه, خطاي حذف بود. اختلالات واكه اي و جانشيني دومين و سومين دسته از اختلالات شايع توليدي اين كودكان بودند. اختلالات صوتي و اضافه گويي در كودكان اَتتوئيد جزء شايعترين اختلالات هستند در حاليكه خيشومي شدگي, معمولترين خطاي توليدي در كودكان اسپاستيك مي باشد. در هيچ يك از دو گروه, خطاهاي توليدي رشدي شايع نمي باشد.

 

گفتار مبتلايان به  اسپاستيسيتي و اَتتوز از لحاظ زمانبندي توليدي نيز با هم متفاوت است. مثلا در مطالعه وركينگر مشخص شد كه مدت زمان ديرش عبارات در افراد اسپاستيك كندتر از گروه كودكان طبيعي است كه اين امر مي تواند نشاندهنده الگوهاي انقباضي غيرطبيعي در عضلات باشد كه قبلا نتسل به آنها اشاره كرده بود. البته اين موضوع هم امكان دارد كه كودكان دچار اسپاستيسيتي, اينگونه آموخته اند كه مي توانند با كاهش سرعت حركت اندامهاي توليدي در حين گفتار, دامنه حركتي اين اندامها را اصلاح كنند. مدت زمان ديرش عبارات گفتاري در كودكان مبتلا به اَتتوز, دو يا سه برابر كندتر از كودكان اسپاستيك است. مسلم است كه حركات گفتاري كند در مبتلايان به اَتتوز, در اثر تونيسيته متغير عضلات, زياد بودن دامنه حركتي اندامها و وجود حركات اضافه و پيچ و تابي اين افراد مي باشد.

 

هايگينز و هآوج اخيرا مطالعه اي بر روي توليد واكه‌ها در كودكان مبتلا به ديزآرتري انجام دادند. آنها محدوده فورمنتهاي اول و دوم مرتبط به واكه هاي /i/ ,/u/ ,/â/  را مورد بررسي قرار داده و نتيجه گرفتند كه كودكان ديزآرتريك داراي واكه‌هاي كوتاهتري نسبت به كودكان طبيعي هستند. در اين تحقيق, بين طول واكه‌ها و امتيازات به دست آمده از آزمونهاي قابليت فهم تك كلمات و جملات افراد, يك همبستگي مثبت به دست آمد. پس بايد درمانگران و محققان باليني به همان اندازه كه, به تصحيح و درمان همخوانها اهميت مي دهند, براي تصحيح توليد واكه ها نيز برنامه درماني مشخصي در نظر بگيرند.

گردآوری:الهام مختاری کارشناس گفتاردرمانی