بيماري Erb ERB PALSY يا ضايعه شبكه بازويي در حين تولد

 بيماري Erb نوعي از ضايعه شبكه بازويي است و منجر به ضعف در دست نوزاد مي شود

و به دليل كشيده شدن دست و آسيب به شبكه بازويي ايجاد مي شود. شبكه بازويي, شبكه اعصابي نزديك گردن است كه تمامي اعصاب دست از آن منشعب مي شوند. اين اعصاب باعث ايجاد حس و حركت در بازو, دست و انگشتان مي شود. يك يا 2 در هر هزار كودك مبتلا به اين عارضه هستند. اكثر كودكان مبتلا به ضايعه شبكه بازويي در حين تولد, حس و حركت را در دست مبتلا از دست مي دهند. والدين بايد همكاري دقيق و فعالانه اي در فرآيند درمان براي اطمينان از حداكثر بهبودي در عملكرد داشته باشند

.

محل ضايعه:

در اين ضايعه, دست به سمت بدن و به داخل چرخيده است و كودك نمي تواند دست خود را به طور كارآمدي حركت دهد. شبكه اعصاب بازويي شامل اعصاب بازو, دست و انگشتان مي شود كه از نخاع و از بين مهره هاي گردني منشاء گرفته و به سمت بدن مي روند, در قسمت جانبي گردن, اين اعصاب با هم يكي شده و در اينجا آنها يك سيستم عصبي يا شبكه اعصاب را تشكيل مي دهند.

بعدها اين سيستم عصبي به زير استخان ترقوه منتقل مي شود و به طرف دست گسترش مي يابند. در ناحيه گردن, اعصابي كه به شانه مي روند بالاتر از اعصابي كه به دست و انگشتان مي روند, قرار مي گيرند و اعصابي كه حس را در دست و انگشتان ايجاد مي كنند پائين تر و درست در بالاي قفسه سينه قرار مي گيرند. اعصاب زيادي در شبكه بازويي وجود دارد كه هر يك از آنها شامل فيبرهاي عصبي كوچكتر همراه با لايه هايي از بافت همبند مي باشند

تیم توانبخشی تخصصی ارب موسسه ایران با تجربه سالها فعالیت در زمینه فیزیوتراپی فلج ارب آمادگی همراهی با شما را دارد با ما تماس بگیرید 66596151.

علل ضايعه:

آسيبهاي كششي شبكه بازويي در نوزادان معمولا همزمان با زايمان سخت مادر رخ مي دهد كه مي تواند شامل جثه بزرگ كودك در حين زايمان, زايمان با پا يا يك زايمان طولاني مدت باشد. همچنين متخصص بايد در هنگام زايمان, سريع و دقيق بده و با كمترين فشار كودك را به دنيا بياوردرف گردن كودك به شدت كشيده شود, اعصاب نيز ممكن است كشيده شوند و موجب آسيب به كودك شود.

اغلب اوقات, اعصاب بالاتر درگير مي شوند كه اين آسيب در شبكه بازويي به بيماري Erb معروف است. كودك قادر نيست دستش را حركت دهد ولي انگشتانش را تكان مي دهد. اگر اعصاب بالا و پائين با هم كشيده شوند, عارضه ايجاد شده معمولا شديدتر از بيماري Erb است و به نام ضايعه كامل شبكه بازويي شناخته مي شود.

علائم:

به طور كلي چهار نوع آسيب عصبي وجود دارد و يك كودك ممكن است يك يا چند نوع آن را به طور همزمان داشته باشد:

1-     آسيب كششي خفيف: كه به صورت يك شوك است و پارگي در آن وجود ندارد, اعصاب حالت عادي داشته و اين ضـــايعه به نام نوروپراكسي شناخته مي شود. اين كودكـــان معمولا به صورت خود به خود و در طول سه مـــاه بهبود مي يابند. نوروپراكسي به كودكان محدود نمي شود و در بزرگسالان نيز ممكن است روي دهد, براي مثال در بازيكنان فوتبال كه در حين بازي آسيب ديده اند روي مي دهد, كه آن به صورت سوزن سوزن و گزگز دردناك ابراز مي كنند.

2-     آسيب كششي نوع اول: كه باعث آسيب ديدن برخي از فيبرهاي عصبي مي شود. ممكن است نتيجه يك بافت اِسكار (اثر زخم) باشد كه در آن اين بافت بر روي عصب سالم باقي مي ماند. اين عارضه را نوروما مي نامند كه در برخي از موارد و نه به صورت كامل معمولا بهبودي ايجاد مي شود.

3-     آسيب كششي نوع دوم: كه باعث پارگي عصب شده و خودبخود بهبود نمي يابد, پارگي در صورتي رخ مي دهد كه خود عصب به شدت كشيده شود.

4-     در نوع چهــارم آسيب يك كشش شديد روي مي دهد كه باعث كشيده شدن عصب از نخاع مي شود و عصب پاره مي شود. اين نوع آسيب شديدترين نوع آسيب عصبي است. پارگي ممكن است با پيوند يك عصب ديگر ترميم شود ولي در اين حالت كه پارگي از نخاع ايجاد شده, قابليت ترميم وجود ندارد. در برخي موارد, بعضي از عملكردهاي دست با استفاده از عضلات ديگر برمي گردد.

علائم يك آسيب عصبي (كاهش حس و ضايعه كامل يا جزئي) مشابه هستند و ارتباطي به نوع آسيب ندارند؛ در حاليكه شدت آسيب, برنامه هاي درماني و ميزان بهبودي كودك را تحت تأثير قرار مي دهد.

تشخيص:

پزشكان اطفال اولين كساني هستند كه ضايعه شبكه بازويي را براساس ضعف در دست و معاينه جسمي تشخيص مي دهند. پزشك ممكن است دستور انجام راديوگرافي ساده يا بررسي هاي تصويري ديگر را بدهد تا مطمئن شود كه به استخوانها و مفاصل گردن و شانه آسيبي نرسيده باشد. پزشك همچنين براي پي بردن به وجود علائم عصبي در عضلات فوقاني دست تستهايي را انجام مي دهد كه اين تستها شامل EMG يا NCV (بررسي هدايت عصبي) مي شود. با وجود اينكه اكثر نوزادان مبتلا به ضايعه شبكه بازويي به صورت خود به خود بهبود مي يابند ولي بايد كودك مجددا و به طور مكرر آزمايش شود تا اينكه بهبودي عصبي مشاهده شود و ممكن است تا بهبودي كامل دو سال طول بكشد. در طي اين مدت والدين بايد تمريناتي را براي حفظ انعطاف و نرمي مفاصل و براي حفظ شرايط مناسب در دست كودك انجام دهند.

گاهي اوقات, دست مبتلا به طور محسوسي كوچكتر از دست سالم است كه در موارد كمي مشاهده شده است و دليل آن استفاده خيلي كم از دست مي باشد. اين مورد همچنين ممكن است به علت رشد طبيعي كه توسط اعصاب سالم ايجاد مي شود, رخ دهد. اگرچه تفاوت در اندازه دائمي است وبي بايد به اين موضوع توجه كرد كه دست رشد مي كند تا وقتي كه رشد كودك ادامه داشته باشد.

درمان:

-           درمان غير جراحي: به دليل اينكه كودك به تنهايي نمي تواند دست مبتلا را تكان دهد, حفظ نرمي مفاصل و تناسب عملكرد عضلاني توسط والدين اهميت زيادي دارد. كاردرماني به صورت مداوم و تمرينات دامنه حركتي در صورت امكان انجام شود. اين تمرينات بايستي زماني كه كودك به سن سه هفتگي رسيد شروع شوند. همچنين اين تمرينات, دامنه حركتي شانه, آرنج, مچ و دست را حفظ مي كنند و باعث پيشگيري از سفتي و خشكي مفصلي و در پي آن كانتراكمپر مفصل مي شوند.

-           درمان جراحي: ضعف شانه,‌بازو و دست در كودكان مبتلا به ضايعه شبكه بازويي ديده مي شود. اگر در طول 3-6 ماه اول زندگي تغييري رخ نداد, پزشك ممكن است جراحي اعصاب را براي بهبودي بيشتر و بروز توانايي بالقوه پيشنهاد كند. جراحي اعصاب باعث بازگشت عملكرد طبيعي نمي شود و معمولا براي كودكان بزرگتر مفيد نيست. زيرا اعصاب به كندي بهبود مي يابند. به طوري كه ممكن است چندين ماه يا چندين سال طول بكشد تا اعصاب ترميم شده در ناحيه گردن به عضلات انتهايي دست برسند. اكثر كودكان مبتلا به ضايعه شبكه بازويي ضعفهايي در شانه, بازو يا دست دارند و استفاده از روشهاي جراحي براي بهبود عملكرد در آينده ممكن است مفيد باشد. پزشك با در نظر گرفتن موقعيت ويژه هر كودك, گزينه هاي درماني مختلفي را پيشنهاد مي كند. اكثر اين كودكان والديني دارند كه مي توانند به بازگشت عملكرد در آنها كمك كنند.

كودكان سازگاري زيادي دارند و والدين بايد حامي و مشوق آنان باشند و بر روي توانايي هاي فرزندشان تمركز كنند. اين كار باعث رشد بهتر عزت نفس در كودك و افزايش تلاش وي براي جبران محدوديت هاي عملكردي مي شود.

شبكه بازويي يك شبكه عصبي است كه حس و حركت دست را كنترل مي كند. نتيجه عمده ناشي از ضايعه شبكه بازويي, ضعف يا فلج عضلاني در شانه, بازو و دست مي باشد. خوشبختانه اكثر كودكان مبتلا به اين عارضه بهبودي كامل را به صورت خودبخودي كسب مي كنند درحاليكه برخي از آنان با درجات مختلفي از ضعف عضلاني در دست باقي مي مانند.

در بين كودكاني كه به صورت خودبخود بهبود نمي يابند برخي از آنان فقط نياز به توانبخشي و كاردرماني دارند و برخي ديگر علاوه بر كاردرماني نياز به جراحي نيز دارند. كودكاني كه دفورميتي هايي در شانه, بازو يا دست آنان ايجاد شده است يناز به درمانهاي ارتوپدي دارند. در همه موارد, براي دستيابي به حداكثر بهبودي, درمان بايد زود شروع شود.

ضايعه شبكه بازويي در نوزادن شيرخواره تشخيص داده مي شود, پزشكان بايد بيماري را مشخص كرده و كودك را به تيم درمان شبكه بازويي ارجاع دهند. در طول 2-6 ماه بعد از تولد, متخصصين با انجام كار گروهي با يكديگر, سعي در حفظ و افزايش عملكرد طبيعي در دست كودك دارند

هنگامی که آسیب های عصبی به شبکه بازویی مفصل شانه خفیف است، بهترین روش معمولا فیزیوتراپی و کاردرمانی است، که باید ماساژ ملایم در اطراف بازو انجام گیرد. 

فیزیوتراپی و کاردرمانی در فلج ارب همچنین شامل استفاده از  تکنیک هایی برای رفع محدودیت های حرکات و بهبود قدرت بازو و انعطاف پذیری مفصل، و همچنین بهبود عملکرد عصبی است.

در بعضی موارد، تزریق بوتاکس به منطقه آسیب دیده و استفاده از تحریک الکتریکی هم ممکن است به بهبودی نوزاد کمک کند. 

اگر عملکرد عصبی در طول ۳ تا ۶ ماه پس از درمان و سایر روشهای درمان ایجاد نشود، پزشک شما ممکن است عمل جراحی را توصیه کند.

 

با این حال مهم است که توجه داشته باشید که تمرینات در خانه نیز همان قدر مهم است. به عنوان مثال، شما می توانید به آرامی ماساژ بازوی نوزاد خود و تمرینات فیزیوتراپی در خانه  را همراه با جلسات فیزیوتراپی تمرین کنید. حتمادر طول جلسات فیزیوتراپی و کاردرمانی اصول صحیح کار در منزل را فرا بگیرید  تا بتوانید از نوع تمرینی که در خانه انجام میدهید اطمینان حاصل کنید.

.

كاردرماني و توانبخشي:

-   ارزيابي عملكرد دست

-   اجراي برنامه درماني براي دستيابي به حداكثر بهبودي در عملكرد دست

-   استفاده از دستورالعمل هايي براي والدين به منظور انجام تمرينات درماني در منزل

انواع ضايعه شبكه بازويي:

اين ضايه به دو نوع تقسيم مي شود:

1-   ERB : كه در آن ريشه هاي عصبي C5- C6 آسيب مي بيند. (فوقاني)

2-   Klumpke : كه در آن ريشه هاي عصبي T1- C8 آسيب مي بيند. (تحتاني)

ميزان شيوع و بروز:

ميزان بروز ضايعه شبكه بازويي 2/0- 5/2 نفر در هر 1000 تولد برآورد مي شود و تعداد كساني كه با ضعف دائمي محسوس باقي مي مانند 4/0- 5 نفر در هر 10 هزار تولد مي باشد.

آسيب شناسي:

شبكه بازويي با ايجاد كشش بر روي شانه در حين زايمان آسيب مي بيند. كودكان آسيب ديده معمولا جثه بزرگي دارند به طوريكه نيروي زيادي براي بيرون كشيدن آنها از كانال زايمان وجود دارد. زماني كه شانه با نيروي زيادي به سمت پائين كشيده مي شود, شبكه بازويي كشيده شده و آسيب مي بيند. نوع زايمان ارتباط مستقيمي با نوع ضايعه شبكه بازويي دارد. بر طبق يك گزارش, كودكان مبتلا به ضايعه شبكه بازويي فوقاني (بيماري ERB) به احتمال زياد به صورت زايمان با پا متولد شده اند. در صورتيكه كودكان با ضايعه كامل شبكه بازويي به احتمال زياد با سر متولد شده اند. با اين حال, ضايعه شبكه بازويي ممكن است در زايمان به صورت سزارين نيز مشاهده شود.

زايمان و انواع ضايعه شبكه بازويي:

  • زايمان با پا: 73% آسيب به اعصاب C5- C6
  • زايمان با سر: 88% آسيب به اعصاب C5- C7
  • زايمان با سر: 96% آسيب به اعصاب T1- C5

در برخي از كودكن قبل از تولد مشكلاتي ايجاد مي شود كه قابل پيش بيني نيست و توسط متخصص زايمان قابل اصلاح نيست. نمونه هايي از عوامل ايجاد كننده آسيب عبارتند از:

-     اندازه بزرگ نوزاد (وزن بيش از 4 كيلوگرم)

-     زايمان با پا

-     تعدد زايمان هاي قبلي مادر

-     بارداري طولاني (بيش از 42 هفته)

-     ديابت مادر

-     زايمان همراه با جراحي لگن

-     زايمان با استفاده از فورسپس يا وكيوم

-     طولاني شدن زمان زايمان

-     چاقي مادر

اين عوامل ميزان آسيب به شانه بيمار را افزايش داده و باعث گير كردن شانه كودك در كانال زايمان مي شوند. مادري كه يك فرزند مبتلا به ضايعه شبكه بازويي دارد, شانس اينكه فرزند ديگرش مبتلا به اين ضايعه باشد نسبت به جمعيت عادي بيشتر است.

انواع ضايعه براساس شدت آسيب:

1-     ضايعه فوقاني شبكه بازويي (ERB): در اين حالت, قسمت فوقاني شبكه عصبي آسيب ديده است كه بعد از ضايعه كامل شبكه بازويي, شايع ترين نوع اختلال مي باشد. اين كودكان قادر به حركت دادن شانه نيستند و دست آنها صاف و به سمت داخل چرخيده است و ظاهر دست مستخدمين را به خود مي گيرند. اين كودكان غالبا هيچ حركتي در بازوي خود ندارند ولي حركت انگشتان و مچ را در طي چند هفته بعد از تولد شروع مي كنند. حركت شانه و آرنج در آنها ضعيف است و مشكلات موجود در آنها باقي مي ماند.

2-     ضايعه كامل شبكه بازويي: در اين كودكان, شبكه بازويي به طور كامل آسيب مي بيند. كودكان مبتلا به آسيب كامل شبكه بازويي, هيچ حركتي در بازو, مچ و دستشان ندارند و دست كاملا فلج است. اين نوع آسيب غالبا در ارتباط با ريشه هاي عصبي منشعب از نخاع مي باشد و براي درمان آن مشكل زيادي داريم.

3-     ضايعه تحتاني شبكه بازويي: آسيب تحتاني شبكه بازويي به تنهايي بسيار نادر است و با چنين مواردي مواجه نمي شويم و معمولا شبكه بازويي تحتاني به صورت قسمتي از يك آسيب كلي‌تر ديده مي شود. (مانند ضايعه كامل شبكه بازويي)

4-     ضايعات دوطرفه: گاهي اوقات ضايعه شبكه بازويي ممكن است در هر دو طرف بدن ديده شود, با اين وجود مشاهده چنين مواردي نادر است. آسيبهاي دو طرفه ممكن است با مشكلات ديگر مثل ضايعه نخاعي اشتباه گرفته شود.

اهداف درمان توانبخشي:

هدف اصلي درمان, افزايش قدرت عضلاني, بهبود مشكلات حسي و جلوگيري از كانتراكمپرهاي عصلاني و مفصلي در دست (كه بعدها منجر به دفورميتي مي شود)مي باشد. اهداف اختصاصي عبارتند از:

1-     افزايش بالا بردن شانه از كنار بدن به بيش از 90 درجه

2-     تصحيح چرخش داخلي بازو

3-     افزايش خم شدن و صاف شدن مقاومتي در آرنج

4-     افزايش خم شدن و صاف شدن مقاومتي در مچ دست و انگشتان

5-     بهبود مشكلات حسي در بازو و دست

6-      پيشگيري از دفورميتي بازو و دست

زمينه هاي اختصاصي درمان:

در كودكان مبتلا به ERB  (ضايعه فوقاني شبكه بازويي) درمان بايد بر روي عضلات شانه (به ويژه عضله دلتوئيد) و عضله دو سر بازو (باسيپس) متمركز باشد حتي در كودكاني كه بهبودي خودبخود دارند. ضعف در عضله دلتوئيد و به دنبال آن محدوديت در بالا بردن و چرخش شانه از ناتواني هاي  شايع است. بعدها اين كودكان نياز به جراحي هاي ارتوپدي از قبيل آزاد كردن تاندون و عضله دارند. زماني كه ريشه هاي عصبي مياني شبكه بازويي درگير مي شوند, ضعف در عضله سه سر (پشت بازو) نيز ديده مي شود, اين نوع درگيري معمولا با ضايعه كامل يا ضايعه فوقاني شبكه بازويي همراه است, بنابراين باعث ايجاد ناتوانيهاي شديدتر مي شود. درمـــان ضعف موجود در دست و انگشتـــان بسيار مشكل تر است زيرا در ضايعه كامل شبكه بازويي اتفاق مي افتد. در كودكان زير 2 ماه كه ضعف در دست وجود دارد, مداخله جراحي اوليه ضروري است.

كاردرماني و توانبخشي از اجزاء ضروري رويكرد درماني چند بعدي براي درمان ضايعه شبكه بازويي مي باشد. كاردرمانگران فعاليتهاي زير را براي درمان ضايعه شبكه بازويي انجام مي دهند:

1-     ارزيابي اوليه قدرت عضلاني, دامنه حركتي, حركات ارادي و بدون كمك ديگران, رشد حركتي, حسي و استفاده عملكردي در دست.

2-     پيگيري برنامه درماني براي بهبودي و پيشرفت.

3-     نظارت بر وضعيت دهي و نحوه استفاده از اسپيلنت.

4-     آموزش والدين در مورد احتياطات, برنامه درماني در منزل و وضعيت دهي.

5-     انجام درمان و توانبخشي بعد از عمل جراحي.

مشكلات همراه با ضايعه:

اختلالات مرتبط با ضايعه شبكه بازويي عبارتند از: دررفتگي هاي آرنج و شانه, ضايعه شانه خشك و دردناك (Frozen Shoulder), كانتراكمپرهاي مفصلي و بافت نرم.

برنامه هاي درماني در منزل:

كاردرمانگران براي برنامه هاي درمــاني در منزل ابتدا به والدين تمرينات افزايش دامنه حركتي با كمك غير ارادي را آموزش مي دهند (كه 2-3 بار در هر روز و هر بار 10 مرتبه تكرار مي شود), اين تمرينات انعطاف پذيري مفصل را افزايش داده و باعث بهبود تون عضلاني (قوام عضله) مي شود؛ همچنين باعث كاهش مشكلات همراه با ضايعه مي شود. در مرحله بعد كاردرمانگران برنامه درماني تحريك حسي را به خانواده ها آموزش مي دهند كه شامل تحريك حسي دست براي افزايش آگاهي حسي در دست و آگاهي از وضعيت قرارگيري دست نسبت به كل بدن مي باشد.

كاردرمانگران همچنين فعاليتهاي متناسب با مراحل رشدي- حركتي را پيشنهاد مي كنند كه باعث افزايش قدرت و هماهنگي در دست مي شود به طوري كه كودك مي تواند از هر دو دست در يك زمان استفاده كند.

وضعيت دهي و  استفاده از اسپيلنت :

كاردرمانگران به والدين وضعيت هاي مناسب براي كودك در حين بازي را آموزش مي دهند كه باعث ثبات مفصلي و افزايش تحمل وزن در دست به منظور افزايش حس عمقي و انقباض عضلاني مي شود. همچنين به والدين وضعيتهاي مناسب براي كودك در حين خواب آموزش داده مي شود كه شامل نحوه استفاده از بالش براي كشش طولاني مدت مي باشد.

قرارگيري در وضعيت آرنج خم شده بر روي قفسه سينه در طولاني مدت براي دست وضعيت مناسبي نيست (اگرچه كودك در اين وضعيت به راحتي غذا خورده و استراحت مي كند). همچنين نبايد دست كودك به حالت آويزان در فضا باشد. اسپيلنت هاي مختلفي را بسته به نيازهاي هر كودك مي توان استفاده كرد براي مثال اسپيلنت هايي براي افزايش تحمل وزن در دست و اسپيلنت هايي براي استفاده در حالت استراحت وجود دارد كه باعث كاهش خطر كانتراكمپر مفصلي و مشكلات ديگر مي شود. با هر اسپيلنتي بايد وضعيت گردش خون, بي حسي, قرمزي يا تورم بررسي شود.

كاردرماني بعد از جراحي:

بعد از جراحي دست كودك بي حركت و ثابت مي شود كه معمولا به صورت دست خم شده بر روي سينه مي باشد و 3-6 هفته به طول مي انجامد. بعد از اينكه جراح اجازه انجام تمرينات افزايش دامنه حركتي را به كودك داد, تمرينات افزايش دامنه حركتي با كودك و به آرامي و بدون فشار شروع مي شود. تمرينات افزايش دامنه حركتي با كمك بايد رد سطح هموار انجام شود تا زماني كه بخيه هاي كودك به طور كامل بهبود يابند. 6-8 هفته بعد از عمل جراحي تمرينات تحمل وزن شروع مي شود (تمرينات مقاومتي با وزنه در اين زمان انجام نمي شود).

ترميم اعصاب ممكن است 6-12 ماه بعد از عمل جراحي طول بكشد (همراه با حداقل برگشت به حالت قبل). زمان آمادگي براي انجام فعاليتها و انتظار برگشت قدرت عضلاني بعد از عمل جراحي درهر كودكي متفاوت است.

دفورميتي ها (بدشكلي ها):

با وجود بهبودي عملكرد دست در عمل جراحي اعصاب, دفورميتي‌هايي ممكن است در كودك مبتلا به ضايعه شبكه بازويي (در نهايت به صورت يك دست كوتاهتر) باقي بماند و همچنين مسائل ديگري در اثر ضعف عضلات ايجاد شود. يك دست كوتاهتر بيانگر شدت آسيب مي باشد. دست كودكان مبتلا به ضايعه شديد و ضعف دائمي ممكن است تا 10 سانتيمتر كوتاهتر از دست سالم باشد. كودك بايد دست مبتلا را تا آنجا كه ممكن است در فعاليتهاي روزمره استفاده كند تا مشكلات ثانويه را به حداقل برساند.

دفورميتي ها به صورت زير طبقه بندي مي شوند:

  • شانه و بازو

1-     شانه و بازو چسبيده به بدن

2-     چرخش به داخل شانه و بازو

3-     كانتراكمپرهاي مفصل شانه

4-     دفورميتي هاي سر استخوان بازو و دفورميتي هاي مفصل شانه

  • آرنج

1-     كانتراكمپرهاي ايجاد شده در اثر آرنج زخم شده

2-     كانتراكمپرهاي ايجاد شده در اثر آرنج صاف

3-     محدوديت در چرخش ارادي و بدون كمك مساعد به بيرون

4-     دررفتگي سر استخوان راديوس

  • دست و مچ

1-     دفورميتي هايي به صورت فلج اندام

واژه های کلیدی: آسیب شبکه بازویی _ آسیب های زایمانی فلج زایمانی درمان فلج ارب کودکان فیزیوتراپی فلج ارب

 

ترجمه:بهنوداسدی کارشناس کاردرمانی این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید

آخرین بروزرسانی ( شنبه, 30 دی 1391 ساعت 17: