يکپارچگي حسيsensory integration
يکپارچگي حسي به معني دريافت و پردازش اطلاعات از هفت حس(حرکت ،لمس،فشار،بينايي،شنوايي،چشايي،و بويايي) مي باشد.اطلاعات حسي با دقت وبه طور کافي پردازش نمي شود.اين به نوبه خود بر کارايي عملکرد مغز تاثير مي گذارد چرا که عملکرد مناسب مغز به يکپارچگي خوب حواس بستگي دارد.بنابراين با ، هماهنگ کردن چشم و دست و کنترل حرکتي و ادراک بصري و فضايي و مسائل تعادلي لمسي و توانايي بصري-حرکتي، و توانايي جهت گيري مي توان گروهي از ناتوانيهاي نوشتن خواندن،هجي کردن،واختلالات رياضي را درمان کرد. هماهنگي حرکتي ظريف ، مستقيماً مربوط مي شود به رشد و تکامل ماهيچه هاي ريز دست که در انجام تکاليفي نظير نوشتن ، نخ کردن ، سوار کردن مهره ها و پيچها و قيچي کردن ، به کار برده مي شود انجام موفقيت آميز همه ي اين تکاليف موجب موفقيت در تحصيل و درمان اختلالات يادگيري مي شود. به نظر مي رسد هر چه کودکان در زمينه در يافت و پرداخت محرکهاي ورودي ، کار آمد تر شوند در فهم و درک محيط و در نتيجه دربيان و توصيف خود توانا تر خواهند بود.
CNS داراي مکانيسم خودتنظيمي مي باشد و تمايل به ايجاد پاسخ متناسب با محرک حسي دارد.در اختلال تعديل حسي آنچه که فرد انتظار دريافت آن را دارد از آنچه در عمل دريافت مي کند متفاوت است .در سال 1988 اين نظريه مطرح شد که طيفي از پاسخ دهي حسي وجود دارد که يک انتهاي آن پاسخدهي کم وانتهاي ديگرش بيش پاسخ دهي است. حد مطلوب آگاهي و هشياري در وسط اين طيف قرار دارد.
عمده ي فعاليت هاي افراد در همين حد وسط رخ مي دهد ولي بهر حال هر فردي طي روز نوساناتي را نيز دراين طيف تجربه مي کند. دراين مدل، اختلال زماني رخ مي دهد که نوسانات فرد بيش از حد، يا عملکرد فرد متمايل به يکي از دوانتها باشد. فردي که عملکردش به سمت انتهاي پاسخ دهي کم باشد، ثبت حسي ضعيفي دارد، اين فرد نمي تواند به محرکاتي که توجه اکثر مردم را جلب مي کند توجه کند و به نظرمي رسد که نياز به محرک حسي شديدتري دارد. در نقطه مقابل طيف بيش پاسخ دهي است که فرد دچار تدافع حسي است. اين فرد با محرکات حسي معمولي دچار استرس و فشار بيش از حد مي گردد.
يکپارچگي حسي يک چارچوب درماني است که براي ارزيابي و درمان افرادي که دچار اختلال در پردازش حسي هستند به کار مي رود.
1) مشکلات ثبت حسي Sensory Registration Problems
زماني که مشکل ثبت حسي وجود داشته باشد معمولا بيش از يک سيستم حسي درگير است، اما در برخي کودکان ممکن است فقط يک سيستم به طور خاص آسيب ديده باشد .
همچنين کودکاني که دچار مشکلات رشدي شديدي مثل اتيسم هستند ممکن است در شرايطي دچار نقص ثبت حسي باشند و در شرايط ديگر تدافع حسي نشان دهند به همين دليل است که گفته مي شود درمان SI يک درمان پويا و غيرسازمان يافته است چون نمي توان برنامه ي جلسه درماني را دقيقا از پيش تعيين کرد و انجام داد. هدف درماني و چارچوب درمان مشخص است ولي برنامه ي درماني را درمانگر هر جلسه با توجه به هدف و چارچوب و شرايط کودک تعيين مي کند. در واقع در درمان SI هيچ وقت نمي توان گفت ارزيابي تمام شده است، بلکه درمانگر همواره بايد در حال ارزيابي شرايط کودک باشد و با توجه به آن درمان را انجام دهد.(
مسائل امنيتي در مورد بچه هايي با مشکلات ثبت حسي اهميت بسياري دارد. براي مثال کودکي که حس درد را ثبت نمي کند، اين موضوع را يادنگرفته که برخي اعمال منجر به نتايج منفي مثل درد مي شود و ممکن است از موقعيت هاي خطرناک اجتناب نکند. به جاي اجتناب از شرايطي که منجر به درد مي شود کودک دائم فعاليت هاي خطرناک انجام مي دهد، مثل پريدن از ارتفاع روي سطح سخت يا لمس شي داغ.
مشکل ثبت حسي در توانايي کودک براي معنادادن به فعاليت يا موقعيت اختلال ايجاد مي کند، بنابراين کودک انگيزه اي براي شرکت در فعاليت ندارد. به نظر مي رسد که فقدان انگيزش دروني در کودکان اتيسم وکم پاسخ دهي شديد، باعث مي شود که آنها از سخت ترين کودکان براي درمان بارويکرديکپارچگي حسي باشند. (چون يکي از اصول درمان SI اين است که کودک بايد به طور فعال در فعاليت شرکت کند.) براي اين کودکان کاردرماني فردي مفيد است،اما ممکن است نتايج آن دير ايجاد شود(Ayers & Tickle 1980). تحقيقات و تجربيات باليني نشان مي دهد که تحريکات وستيبولار، بخصوص خطي و محرکات عمقي، خصوصا فشاروکشش مفاصل، باعث بهبود ثبت حسي در اين کودکان مي گردد.
( 1979,Slavik,Kitsuwa lowe,Danner,Green,&Ayers1984 Ayers)
2) رفتارحس طلبي Sensation Seeking Behavior
برخي کودکان ثبت حسي را انجام مي دهند ولي نسبت به محرکات وارده کم پاسخ ده هستند. اين کودکان به دنبال تحريکات شديد حسي مي باشند. کودکي که نسبت به کودکي که نسبت به تحريکات وستيبولار پاسخ کمي مي دهد هنگام استفاده از وسايل تعليقي کلينيک تحريک دروني زيادي دريافت مي کند. کودک تحريکات وستيبولار را ثبت مي نمايد و از آنها لذت مي برد ولي محرک بر سيستم عصبي او به اندازه ي کودکان ديگر تاثير نمي گذارد به همين دليل علائم سرگيجه يا واکنش هاي اتونوميک ديگر را نسبت به محرک حسي اي که براي اکثر همسالان او بيش از حد است، نشان نمي دهد. اين حالت، "کم پاسخ دهي" نام دارد. با وجودي که کودک ازنظر حرکتي فعال به نظر مي رسد، اما نسبت به تحريکات وستيبولار وارده به اندازه ي کودکان ديگر پاسخ نمي دهد. در شرايط زندگي روزمره اين کودکان بي قرار، پرتحرک وهيجان طلب به نظر مي رسند.
برخي کودکان به تحريکات حس عمقي بيش از حدي نياز دارند. اين کودکان معمولاً به دنبال مقاومت فعال به عضلات، تحريک لمس عمقي، يا فشار و کشش مفصلي هستند.(براي مثال کوبيدن پاها به جاي راه رفتن، افتادن عمدي يا برخورد با اشياء يا افراد ديگر، ياهل دادن اشياءبزرگ) آنها ممکن است حرکات پرتابي شديد انجام دهند مثل پرتاب محکم اشياء. برخي از اين کودکان جز با تحريکات عمقي شديد، موقعيت اعضاي بدنشان را درک نمي کنند.
رفتارکودکان دچار حس طلبي شديد ممکن است در شرايط اجتماعي نامناسب وتخريبگر باشد. مسائل امنيتي معمولا اهميت زيادي دارند واين کودکان عمدتا برچسب مشکلات رفتاري و اجتماعي مي خورند. چالش موجود براي کاردرمانگراني که با اينگونه کودکان کار مي کنند اين است که شرايطي فراهم کنند که آنها بدون اينکه از نظر اجتماعي مخرب يا خطرناک و نامناسب شناخته شوند، سطح بالايي از تحريکات مورد نيازشان را دريافت کنند.
3) بيش پاسخ دهي Over responsiveness
انتهاي ديگر طيف تعديل حسي مشکلات مربوط به بيش پاسخ دهي است که گاهي hyper responsivityيا تدافع حسي خوانده مي شود. کودکي که دچار بيش پاسخ دهي است معمولا با محرکات حسي معمولي بيش از حد تحريک مي شود ونسبت به آن حالت تدافعي پيدا مي کند ،ومعمولا با احساس منفي شديد وفعال شدن سيستم عصبي سمپاتيک همراه است. اين شرايط ممکن است در پاسخ به تمام حس ها، يا مختص يک يا چندحس باشد.
تدافع لمسي
تدافع لمسي تمايل فرد به پاسخ بيش از حد به محرک حسي است (Ayezs,1964,1972b,1979). اين اختلال يکي از معمول ترين مشکلات يکپارچگي حسي است که تعديل حسي را در برمي گيرد. افرادي که دچار تدافع لمسي هستند، با تحريکات حسي اي که براي افراد ديگر آزاردهنده نيست ناراحت و آزرده
مي شوند. خصوصا تحريکات لمس سطحي بسيار آزاردهنده است. محرکات آزاردهنده ي معمول عبارتنداز: پارچه هايي با جنس هاي خاص، چمن يا شن روي پوست(برهنه)، چسب يا رتگ روي پوست، حس ناشي از مسواک زدن يا شانه کردن مو، ونوعي از ترکيب غذايي. پاسخ هاي معمول به اين محرکات عبارتند از: اضطراب، حواسپرتي،بي قراري، عصبانيت، کج خلقي، ترس و پريشاني . فعاليت هاي نظافت شخصي معمول مثل لباس پوشيدن،حمام کردن، آرايش کردن و غذا خوردن معمولا دچار مشکل مي شوند. فرد ممکن است از فعاليت هاي کلاس درس مثل نقاشي با انگشت،آّب ياشن بازي، و کاردستي اجتناب نمايد. شرايط اجتماعي اي که نياز به ارتباط نزديک با افراد ديگر دارد، مثل بازي با کودکان ديگر، ايستادن در صف احساس ناراحتي ايجاد مي کند و ممکن است سبب رفتارهاي هيجاني تکانشي گردد. بنابراين برنامه هاي معمول زندگي مي تواند براي کودکان دچار تدافع لمسي و نيز والدين آنها ضربه اي شديد باشد. ممکن است معلم و دوستان کودک به اشتباه او را ناسازگار، پرخاشگر يا لجباز بدانند. براي افرادي که دچار تدافع لمسي هستند کنار آمدن با اين مساله که افراد ديگر حس ناراحتي آنها را درک نمي کنند و يا از شرايطي که براي آنها رنج آور است لذت مي برند، بسيار سخت است. کودکي که دچار اين اختلال است ونمي تواند آن را بيان کند يا حتي مشکل را تشخيص نمي دهد، حس اضطراب و نااميدي طاقت فرسايي دارد، بر رفتار کاري او تاثير مهمي مي گذارد.
کاردرمانگري که با کودک دچار تدافع لمسي کار مي کند بايد از محرکات حسي اي که براي او ناخوشايند هستند، و نيز محرکاتي که به خوبي تحمل مي کند،آگاه باشد. معمولا لمس سطحي آزاردهنده است خصوصاً در مناطق حساس بدن مثل صورت ، شکم ، کف دست وکف پا. معمولاً کودک محرک لمسي اي که توسط خودش ايجادشود را بهتر تحمل مي کند تا محرکاتي که توسط ديگران ايجادمي شود. در صورتي که کودک منبع تحريک را نبيند تحريکات آزاردهنده تر خواهند بود. اکثر افرادي که دچار تدافع لمسي هستند با تحريک فشار عمقي احساس راحتي مي کنند و در صورتي که روي قسمتي از پوست که تحريک شده فشار عمقي واردشود احساس رهايي از محرک آزاردهنده خواهند داشت. اطلاع از ويژگي هاي تدافع لمسي به کاردرمانگر کمک مي کند تا راهکارهاي لازم را به کمک به کودک و افراد ديگري که با او در ارتباط هستند، براي کنار آمدن با شرايط موجود ارائه نمايد. براي مثال کاردرمانگر به معلم پيشنهادمي کند که اگر لازم است کودک لمس شود، بهتراست لمس همراه با فشار در برابر ديدگان کودک باشد تا لمس سطحي در پشت کودک.
ناامني جاذبه اي
نا امني جاذبه اي نوعي از پاسخ بيش از حد به حس وستيبولار خصوصاً حس هاي ناشي از ارگان هاي اتولويت که به حرکات خطي در فضا و نيروي کشش جاذبه مربوط
مي شود، مي باشد(Ayers1979). کودکاني که دچار اين مشکل هستند نسبت به جاذبه احساس ناامني دارند و هنگام انجام فعاليت هاي حرکتي معمول دچار ترس مي شوند. تغيير وضعيت سر در فضا و حرکت به خصوص حرکت به عقب و يا بالا براي اين کودکان ناراحت کننده است ترس از ارتفاع، حتي ارتفاع کم از سطح زمين، مشکل شايعي است که با اين اختلال مرتبط است .
کودکاني که دچار ناامني جاذبه اي هستند، معمولاً علائم ترس بيش از حد، اضطراب با اجتناب در برابر پله ها، پله برقي، آسانسور، وسايل بازي متحرک يا مرتفع وسطوح ناهموار يا غير قابل پيش بيني، نشان مي دهند. در برخي از کودکان احساس ناامني آن قدر زياد است که فقط يک تغيير کوچک از يک سطح به سطح ديگر مثلا پايين آمدن از لبه ي جدول يا از پياده رو به زمين چمن، باعث اضطراب بيش از حد يا ترس و وحشت ناگهاني در آنها مي گردد.
واکنش هاي شايع در اين کودکان عبارتند از : ترس بيش از حد هنگام حرکت آرام يا هنگامي که انتظار حرکتي را دارند و اجتناب از حرکت نوساني (کج شدن) سرشان در صفحات مختلف(خصوصاً به سمت عقب)آنها ترجيح مي دهند که آرام و با دقت حرکت کنند و از شرکت در بسياري از فعاليت هاي حرکتي درشت اجتناب مي نمايند. بيشتر اين کودکان زماني که در يک فعاليت حرکتي مثل تاب خوردن شرکت مي کند از بلندکردن پاهايشان از روي زمين اجتناب مي کنند. اين کودکان اغلب علاوه بر بيش پاسخ دهي به تحريکات وستيبولار علائم حس عمقي ضعيف را نيز دارند.
بيش پاسخ دهي در ديگر مداليته هاي حسي
بيش پاسخ دهي در حس هاي ديگر نيز مي تواند تاثير مهمي در زندگي فرد بگذارد. براي مثال واکنش بيش ازحد به صداها، بوها و طعم ها معمولاً براي کودکاني که حساسيت زيادي دارند مشکل زا است. اين نوع مشکلات مثل بيش پاسخ دهي به لمس و حرکت، ممکن است باعث ناراحتي، اجتناب، حواسپرتي و اضطراب گردد. بيشتر مردم صداهاي بلندي را که در جشن تولدها، گردشگاه ها، زمين هاي بازي، جشنواره ها هست را صداهاي شادي مي دانند اما اين صداها براي کودکي که تدافع شنيداري دارد آزاردهنده اند. محيط شلوغ و ريخت وپاش و ناآشنا ممکن است اضطراب زيادي براي کودک دچار تدافع ديداري ايجاد کند. همين طور، تنوع طمع ها و بوها که دربرخي محيط ها وجود دارد ممکن است براي کودکي که دچار بيش پاسخ دهي به اين سيستم ها است آزاردهنده باشد.
مشکلات تمييز ودرک حسي
سيستم عصبي محرک حسي وارده را تمييز و سازماندهي ميکند و دروندادهايي که بايد براي مهارتها استفاده شوند را تعيين ميکند.که اشکالات در تمييز حسي به سيستم حسي خاص تمايل دارد، اگرچه خيلي از مواقع بيشتر از يک سيستم بهم ريخته است. اشکال در تمييز حسي دروندادهاي حسي خاص در نقايص در کيفيت يا اجراي فعاليتهاي مهارتي مرتبط با آن سيستم حسي نمود مي يابد. سازماندهي ناکارآمد يا نادرست از انواع اختلالات يکپارچگي حسي است. (براي مثال: دشواري در تمايز يک محرک از محرک ديگر يا دشواري در درک رابطه ي فضايي يا زماني محرک ها). يک مثال کلاسيک از درگيري سيستم بينايي کودکي است که مبتلا به اختلال يادگيري است و در تشخيصb از d مشکل دارد. کودکي که مشکل تمييز شنيداري دارد، ممکن است نتواند تفاوت بين صداي لغات tall, doll را تشخيص دهد. کودکي که مشکل درک لامسه دارد ممکن است نتواند تفاوت بين بلوک مربع و شش ضلعي را بدون ديدن وبا لمس آن تشخيص دهد.
برخي از کودکاني که مشکلات درکي دارند، مشکل تعديل حسي ندارند. در حاليکه مشکلات درکي اغلب همراه مشکلات تعديل حسي وجود دارند. اين بدين معناست که اين دو نوع مشکل به هم مرتبط اند. کودکي که اغلب محرک ها را ثبت نمي کند، احتمالاً به دليل فقدان تجربه ي تعامل با اطلاعات حسي در مهارت هاي درکي دچار مشکل خواهد بود. برعکس، کودکي که تدافع حسي دارد ممکن است انرژي زيادي براي اجتناب از محرک حسي خاصي صرف کند. واکنش هاي تدافعي توجه به خصوصيات جزئي محرک را دشوار مي سازد و در نتيجه مانع درک مي گردد. مشکلات تمييز يا درک ممکن است در هر يک از سيستم هاي حسي رخ دهد. اين مشکلات توسط تست استاندارد به خوبي تشخيص داده مي شوند، بجز مورد حس عمقي که اندازه گيري آن به روش استاندارد مشکل است . به نظر مي رسد که اختلال در انجام مهارتهاي وضعيتي ناشي از نقص در تمميزحسي دروندادهاي تعادلي و عمقي باشد. رشد تون عضلاني، توانايي گرفتن و حفظ وضعيت بدني بر خلاف جاذبه در Prone يا Flexion، بکارگيري واکنشهاي تعادلي، مکانيسمهاي وضعيتي مهم براي حرکت مهارتمندانه است. اين مکانيسمهاي وضعيتي ثبات مکانيکي بدن را جهت انجام اعمال هماهنگ و مهارتمندانه فراهم مي نمايد. مشکلات تمييز و درک لامسه
ضعف درک لامسه از مشکلات شايع در يکپارچگي حسي است. کودکاني که دچار اين اختلال هستند در تفسير محرکات لمسي به طور دقيق وموثر ناتوانند. براي مثال، اگر شي اي برپشت آنها کشيده شود، در تشخيص محل دقيق آن مشکل دارند و يا نمي توانند با استفاده از استرگنوز شي اي را که نمي بيند دستکاري کنند. اختلال در درک لامسه سبب نقص مهارت هاي حرکتي ريز مي گردد، بخصوص اگر همزمان تدافع لمسي هم وجود داشته باشد(case smith 1991).
سيستم لامسه مداليته ي مهمي براي يادگرفتن در دوران نوازدي است. اکتشافات لمسي با استفاده از دست و دهان اهميت ويژه اي دارند.اگر درک حس لامسه مبهم و ناکارآمد باشد، کودک نمي تواند خصوصيات متفاوت اشياء و سطوح را بياموزد و رشد مهارت دستکاري اشياء که براي فعاليت هايي مثل وصل کردن قطعات اسباب بازي ها، بستن دکمه يا گيره، بافتن موها يا تيله بازي لازم است، دچار اشکال خواهدشد. درک ناکافي از محرک لامسه همچنين فيدبک لازم براي هدايت دقيق فعاليت هاي حرکتي مثل نوشتن با مداد، استفاده از قاشق يا نگه داشتن کاغذ با يک دست هنگام قيچي کردن با دست ديگر، را دچار مشکل مي کند. درک لامسه با درک بينايي مرتبط است . بنابراين وجود مشکل همزمان در دو حيطه بسيار شايع است و اينکه اين کودکان همزمان مشکل هماهنگي چشم و دست دارند عجيب و دور از ذهن نيست. يکي از يافته هاي قابل توجه در مطالعات در زمينه ي تست هاي يکپارچگي حسي، ارتباط بين درک لامسه و برنامه ريزي حرکتي است که در مطالعات مختلف تکرارشده است.
Ayers1965,1966,1971,1972b,1977, Ayers,Mallour,1987&wendler,Malligan1998)
اين يافته ها سبب شد که آيرز اين فرضيه را مطرح کند که درک لامسه نقش مهمي در توانايي برنامه ريزي اعمال دارد. او اين مساله را مطرح کرد که سيستم لامسه مسئول رشد Body scheme است که زيربناي مهمي براي برنامه ريزي حرکتي (praxis) است. معمولا درک لامسه به حدي اتوماتيک انجام مي شود که زماني که دچارنقص گردد، انرژي زيادي براي جايگزيني راهکارهاي جبراني صرف مي شود. مثل کودکي که نمي تواند دستکاري دقيق لازم براي بستن دکمه بدون نگاه کردن به آن را انجام دهد. از آنجايي که کودک نياز به هدايت بينايي جبراني دارد. فعاليت بستن دکمه که معمولا به سرعت و اتوماتيک انجام مي شود به فعاليتي خسته کننده و نااميد کننده تبديل مي شود. وجوب استفاده از اين گونه راهکارهاي جبراني در طول روز باعث مي شود کودک نتواند به اجزاء پيچيده تر مفهومي و اجتماعي وظايف و موقعيت ها توجه کند.
مشکلات حس عمقي
نوع ديگري از مشکلات درکي حس عمقي است که از عضلات و مفاصل برآمده و مغز را از موقعيت اعضاي بدن اگاه مي نمايد. کودکاني که اطلاعات موثقي در مورد وضعيت بدن دريافت نمي کنند، معمولا ناشي (clumsy)، حواسپرت و دست وپاچلفتي به نظر مي رسند. اين کودکان هم مانند بچه هايي که درک لامسه ي ضعيفي دارند بايد به اشارات بينايي يا ديگر راهکارهاي شناختي (مثل دستورات کلامي) اتکا کنند تا بتوانند بخش هاي ساده ي کار مثل نشستن روي صندلي يا استفاده ي صحيح از چنگال را انجام دهند. از ويژگي هاي ديگر کودکان دچار حس عمقي ضعيف به کار بردن نيروي خيلي کم يا خيلي زياد در فعاليت هاي مثل نوشتن ، دست زدن، راه رفتن يا تايپ کردن است. شکستن اسباب بازي ها، برخورد به افراد و برداشت غلط از حريم شخصي انواع ديگر مشکلات ناشي از حس عمقي ضعيف هستند که تاثير عميقي بر تعاملات اجتماعي مي گذارند. بيشتر بچه هايي که مشکلات حس عمقي دارند به دنبال فراهم کردن تحريکاتي مثل فشار سخت بر روي پوست يا فشار و کشش مفصلي هستند اين رفتارهاي حس طلبانه ممکن است تلاشي براي کسب فيدبک بيشتر در مورد موقعيت بدن باشد و يا ممکن است نشاندهنده ي کم پاسخ دهي همزمان به حس هاي لامسه و عمقي باشد بهرحال اگر اين رفتارها به روش غير جامعه پسند و يا در زمان نامناسب رخ مي دهد مثل تکيه دادن به کودک ديگر هنگام بازي هاي چرخشي (مثل عمو زنجيرباف) يا آويزان شدن از در، در مدرسه، ممکن است به غلط رفتار کودک خودسرانه و مخرب تعبير شود .
مشکلات درک بينايي
درک بينايي فاکتور مهمي در عملکرد موثر براي بسياري از بازيهاي ساختاري و حرکات ظريف مي باشد. مشکلات درک بينايي عمدتا در کودکان متبلا به اختلالات يکپارچگي حسي، ديده مي شود به خصوص زماني که درک لامسه ي ضعيف يا ديس پراکسي نيز وجود داشته باشد.
Ayers1965,1989, Ayers ,Mailloux, &wendler1987))
(Handerson,pehoski,Murray (2002 به ارتباطات گسترده بين توانايي هاي بينايي-فضايي و عملکردهايي مثل مشت کردن دست، تعادل، جابجايي، ساختن و شناخت اشاره نمودند. اين نويسندگان معتقدند کسب نمرات پائين در تست درک بينايي ممکن است به دلايل مختلفي باشد و در بعضي موارد ممکن است نشان دهنده ي مشکلي باشد که درمانگر آن را نشانه ي اختلال يکپارچگي حسي نداند. رويکرد درماني کلاسيک يکپارچگي حسي، براي اين کودکان مناسب نيست و درمانگر ممکن است رويکرد درماني ديگري انتخاب کند مثل تمرين درک بينايي، استفاده از راهکارهاي جبراني يا تمرين مهارت در حرفه اي خاص.
مشکلات درکي ديگر
ابعاد بسيار ديگري از درک و تمييز حسي وجود دارد. براي مثال درک حرکت در فضا شامل يکپارچگي وستيولار عمقي و بينايي است و ممکن است در کودکان مبتلا به مشکلات وستيولار-عمقي آسيب بيند. درک شنيداري عملکرد مهمي است که ممکن است دربرخي از کودکان متبلابه اختلالات يکپارچگي حسي دچار آسيب شود.
نمونه اي از رفتارهاي مشاهده شده اختلال تمييز حسي
سيستم حسي
رفتار مشاهده شده
اختلال در تمييز محرک لمسي
? دستها مانند دستکش کلاهي mitten به نظر ميرسد.
? مشکل در دستکاري اشياي کوچک خارج از ديد
? آگاهي ضعيف از وضعيت لباس روي بدن
? آگاهي بدني ضعيف، برخورد مکرر با اشيا و يا زمين خوردن روي سوح جديد و نا آشنا
اختلال در تمييز محرک تعادلي
? مشکل در واکنشهاي تعادلي به ويژه هنگاميکه در حال حرکتند.
? مکررا هنگام تکيه زدن به صندلي بيرون افتادن
? طلبيدن اطلاعات حرکتي، به ويژه چرخيدن و پريدن در رختخواب يا مبل
اختلال در تمييز محرک عمقي
? استفاده از فشار زياد هنگامي که با مداد مينويسند
? بطور غير عامدانه اي در هنگام در آغوش گرفتن خشن و محکم به نظر ميرسند.
? اغلب با ديگران و وسايل برخورد ميکنند.
? مکررا چسبيده به ديگران روي صندلي مينشينند.
اختلال در تمييز محرک بينايي
? مشکل داشتن با واژگوني reversal حروف
? مشکل داشتن با بازشناسي، تطبيق، و دسته بندي رنگها ، اشکال، و سايزها
? مشکل داشتن با جور کردن پازلهاي متناسب سن
? مشکل داشتن با بازي پيدا کردن تصوير پنهان
نقايص در کنترل وضعيتي
اختلال در ممکن است بعنوان تون عضلاني پايين، استابيليتي ضعيف واکنشهاي تعادلي ضعيف و مشکل در گرفتن و حفظ پوسچرهاي بدن خلاف جاذبه در Extension و Flexion ديده شود. بطور عمومي، پاسخهاي پوسچرال تمييز موثر دروندادهاي تعادلي و عمقي وابسته است.
"پراکسي Praxis
پراکسي يک فرآيند شناختي است که به کودک اين امکان را ميدهد که به صورت کارآمد با اشياء و محيط تعامل داشته باشد. در اين جا سه فرآيند عملي بنيادي وجود دارد: ايده سازي يا تصور کردن عمل يا تعامل خواسته شده، برنامه ريزي حرکتي طرح عمل، و اجراي حرکتي برنامه توسط خودش. در کودکي که بصورت معمولي رشد کرده است، اين فرآيند عملي پديدار شده و بدون تقلا براي برخورد با چالشهاي حرکتي روزمره و توليد پاسخهاي تطابق يافته به تغييرات محيطي، انجام ميشوند.مهارتهاي عملي به فرد اجازه ميدهند که بطور معني داري با نيازهاي محيطي تعامل کرده، پاسخ تطابق يافته ارائه دهد و در مهارتها، وظايف و فعاليتهاي روزانه درگير شود.
اختلالات پراکسي
مشکلات پراکسي بسيار متنوع هستند و ممکن است با ايده سازي براي عمل در محيط، مشکل در فعاليتهاي مختلف، ترتيب گذاري کارها، هماهنگ کردن هر دو سمت بدن، برنامه ريزي اعمال، حل مشکل و يا سازماندهي اعمال، مشخص مي شود.که شامل
مشکلات ايده سازي:اشکلات ايده سازي با مشکل در توليد ايده براي عمل در محيط يا تعامل با اشياء مشخص ميشود. کودکان با مشکلات ايده سازي ممکن است در شناختن آنچه بدنشان ظرفيت را دارد، يا آنچه که ميتوانند با اشياء در زمينه محيطشان انجام دهد ، مشکل داشته باشند.
مشکلات برنامه ريزي حرکتي: اشکلات در برنامه ريزي حرکتي با اشکال در آگاهي بدني، مشکلات برنامه ريزي و ترتيب گذاري، مشکلات فيدبک توليد شده ي وابسته به عمل، مشخص شوند.
مشکلات هماهنگي دوطرفه: اشکلات هماهنگي دوطرفه با اشکال در استفاده هر دو سمت بدن باهم بصورت کارآمد، رد شدن از خط وسط، هماهنگ کردن اندامهاي فوقاني و تحتاني، و همچنين چرخش تنه مشخص ميشود.
مشکلات ترتيب گذاري طرح ريزي شده ي عمل: اشکال در ترتيب گذاري طرح ريزي شده ي عمل با مشکلات در کامل کردن فعاليتهايي که شامل نظمي از وقايع در محيط هستند، و توانايي تطابق فعاليت براي مواجه با اين شرايط ، مشخص ميشوند. مشکلات ترتيب گذاري طرح ريزي شده ي عمل بصورت ابتدايي در فعاليتهايي که کيفيت بالاي فضايي و Temporal دارند، ديده ميشود. "
ارزيابي عملکردهاي يکپارچگي حسي
ارزيابي يکپارچگي حسي مانند ديگر حيطه هاي مورد ارزيابي در کاردرماني نياز به يک رويکرد چند جانبه دارد تا بتواند مشکلات موجود در فرد را نه تنها در ارتباط با خود او بلکه با توجه به خانواده و محيط زندگي او تعيين نمايد. ارزيابي کاردرمانگر با توصيف کلي از کودک و خانواده با تاکيد برنگراني ها و انتطارات آنها در مورد شرکت کودک در فعاليت هاي روتين، شروع مي شود. براي اينکه درمانگر تشخيص دهد که آيا کودک دچار اختلال يکپارچگي حسي است؟ و اگر چنين است ماهيت مشکل چيست؟ و درمان پيشنهادي کدام است؟ ابزار متنوعي وجود دارد ابزارهاي ارزيابي اي که کاردرمانگران به کار مي برند عبارتند از : مصاحبه ها، پرسشنامه ها، مشاهدات رسمي و غيررسمي، تست هاي استاندارد. سرويس ها و منابع در دسترس ومناسب براي خانواده را نيز در نظر مي گيرند.
مصاحبه ها وپرسشنامه ها
اولين قدم هنگامي که کودک به شما ارجاع شده است مصاحبه با خانواده است. از مراحل رشدي کودک سئوال کنيد(اغلب کودکان رشد مهارتهاي حرکتي درشت را دارند اما مهارت و هماهنگي و سرعت لازم را مطابق سن ندارند و مهارتهاي ريز نيز توسعه نيافته و کودک نسبت به ساير همسالانش کند تر است که ميتواند نشانه اي از مشکلات پراکسي باشد.) از رفتارهاي کودک در خانه ، مدرسه، زمين بازي، پارک ، و....بپرسيد. گاه معلم مدرسه به مادر گفته کودک نمي تواند در صف بايستد يا در کلاس کنار کودکان ديگر بنشيند.( ممکن است تدافع لمسي وجود داشته باشد!) حواستان باشد در مورد مسائل استرس آور به صورت ظريفي سئوال کنيد . مثل زماني که يک بحران عاطفي (مثل طلاق يا مرگ) همزمان با شروع مشکل وجود داشته باشد. در اين جا فقط به جند پرسشنامه و تست ارزيابي اشاره ميکنيم (که ميزان در دسترس بودن آنها در ايران را نيز مد نظر داريم)
پرسشنامه ي وضعيت حسي (دان1999) . در ايران پرسشنامه وجود دارد اما تفسيرش وروش نمره دهي را نداريم.
ارزيابي ميلر براي کودکان پيش دبستاني (Miller1988) شامل تست هاي استرگنوز، درک لامسه و چند عملکرد وستيولار مي باشد.
تست مهارت حرکتي بروئينينکز- اوزرتسکي (بروئينينکز1978) مهارت هاي حرکتي ريز و درشت (مثل هماهنگي دوطرفه) مرتبط با عملکرديکپارچگي حسي را ارزيابي مي کنند. (در دسترس و قابل خريداري)
تنها مجموعه ي تست استانداردي است که اختصاصا براي ارزيابي يکپارچگي حسي طراحي شده است. SIPT از يک سري تست تشکيل شده که ايرز در سال 1960 طرح نمود. 17 تست آن پردازش حس لامسه ، وستيولار و عمقي ، درک شکل و عمق و هماهنگي چشمي- حرکتي، يکپارچگي دو طرفه و توانايي ترتيب دادن و پراکسيس (برنامه ريزي حرکتي) را ارزيابي مي کنند. (Ayers&marr1991) ارزيابي SIPT، 2ساعت و نمره دهي آن 45-30 دقيقه طول مي کشد. نمرات تست و رفتارهاي کودک حين انجام تست در نهايت با تمام اطلاعات ديگر بدست آمده از تست کنار هم قرارداده شده و در مورد وضعيت عملکرد يکپارچگي حسي کودک نتيجه گيري مي شود (در دانشگاه وجود دارد)
در کل استفاده از تستها به دلايلي( زمان بري و هزينه بري) چندان رواج ندارد به ارزيابي باليني اشاره ميکنيم که کاربردي تر و بي هزينه تر است!
مشاهدات باليني رايج تر عملکرد يکپارچگي حسي
مشاهدات باليني
توصيف
تون عضلاني
وضعيت استراحت فيبرهاي عضلاني. توسط باز کردن بازوها ، مچ و انگشتان و به hyper extensibility مفاصل و نرمي bellies عضلات نگاه کنيد.
Proximal Stability
توانايي ثابت کردن و انقباض همزمان عضلات اطراف مفاصل شانه و ران و همينطور تنه براي وقوع حرکات بسيار دقيق در مفاصل دورتر. با اجبار کودک براي ثابت نکه داشتن شانه ها، گردن، بازوها، هنگامي که درمانگر تلاش ميکند کودک را حرکت دهد.
Prone Extension
توانايي بلند کردن يا Extend سر، گردن و تنه برخلاف جاذبه هنگامي که روي شکم است. با وضعيت Prone extension ارزيابي ميشود.
supine flexion
توانايي flex يا حلقه کردن سر، گردن و تنه و در نهايت به صورت توپ در آمدن . با وضعيت supine flexion ارزيابي ميشود.
Equilibrium / Righting Reactions
توانايي حفظ و بدست آوردن مجدد وضعيت قائم هنگامي که تعادل اش به خطر مي افتد. با مجبور کردن کودک به نشستن روي يک توپ درماني بزرگ که درمانگر آن را به طرفين يک ور ميکند.
Gravitational Insecurity
ترس غير منطقي از حرکت خارج از وضعيت قايم در سر يا از جدا کردن پاها از زمين. با مجبور کردن کودک به خوابيدن در وضعيت طاقباز روي توپ درماني بزرگ و به عقب هل دادن ناگهاني آن ارزيابي ميشود.
Project Action Sequences
توانايي تمام کردن فعاليتهاي متنوعي که نيازمند زمانبندي و جابجايي در فضا است. با مهارت پرتاب و دريافت توپ و لي لي و ... ارزيابي ميشود.
RAMP Movement
توانايي براي کامل کردن حرکات دوطرفه کنترل شده آرام انتهاي فوقاني اندامها که بازتاب دهنده پردازش حس عمقي است. با مجبور کردن کودک به باز کردنextend بازوها در سطح شانه ها و سپس خم کردنflexion آنها تا لمس شانه ها ، ارزيابي ميشوند.
Diadochokinesis
توانايي انجام حرکات متغير سريع ساعدها از Supination به Pronation بازتاب دهنده برنامه ريزي حرکتي و حس عمقي است. با تعداد و کيفيت چرخش ساعد در 10 ثانيه ارزيابي ميشود.
Stride Jump / Jumping Jacks
توانايي هماهنگ کردن دو طرفه اندامها براي انجام ipsilateral و دو طرفه ي پريدن stride وهمينطور پريدن jack .
مداخله درماني يکپارچگي حسي
مداخله درماني يکپارچگي حسي هنر وعلم است. مداخله درماني يکپارچگي حسي شکل منحصر بفردي از درمانهاي حسي حرکتي در تعاملش با استفاده محيط خاص شده و برانگيختن پاسخ تطابق يافته است. با اين تعريف اين درمان استفاده از فعاليتهايي که براي کودک معني دار ، فراهم کننده ي درونداد حسي ،دعوت کننده برنامه ريزي و توليد کننده پاسخ تطابق يافته است. اغلب اين فعاليتها شامل استفاده از محيطي معلق شده است. در صورتي که پاها روي زمين باشد برخي منابع آن را درمان حسي حرکتي مينامند.
اصول درمان
مداخله درماني با مبناي يکپارچگي حسي اوليه بر روي 6 اصل بنا نهاده شده است.
1. هدف گذاري
مداخله درماني يکپارچگي حسي با ارزيابي و مشخص کردن اهداف درمان شروع ميشود. که توسط مشخص کردن جنبه هاي مختلف اختلال يکپارچگي حسي که حيطه هاي اجرايي فعاليتها را تحت تاثير قرار داده و از نظر والدين / مراقبين و کودک مهم است ، انجام ميشود. اغلب مداخله با مشخص کردن مشکلات تلفيق حسي مانند تدافع لمسي و شنوايي شروع ميشود و با مشخص کردن مشکلات تمييز حسي ادامه مي يابد. رشد کنترل وضعيتي و ثبات و طرحواره بدني بر روي شالوده هاي تمييز حسي قرار ميگيرد که در ارتقائ پراکسي ادامه مي يابند.
2. درمان کودک - رهبري و ارتباط درماني
متخصيص کاردرماني بايد بياموزند که بعنوان يک شريک با کودک در فرآيند درمان هستند. نقش متخصص کاردرماني تسيهيل کننده اعمال کودک، برپاکننده محيط و وظايف تعديل شده، راهنمايي تعاملات است. ارتباط درماني به کودک اجازه ميدهدکه احساس امنيت را براي کشف محيط و خطر کردن براي انجام کارها ميدهد.
3. ميل دروني و چالش دقيق
درمان يکپارچگي حسي بر روي ميل دروني کودک يا انگيزه ذاتي براي تعامل با محيط وتوليد استفاده از آن جريان مي يابد.کودکان جذب فعاليتهايي ميشوند که دروندادهاي حسي را سازمان ميدهند و يک چالش بدست آوردني را ارائه ميکنند. متخصص کاردرماني اجراي کودک را چارچوب بندي ميکنند تا چالشي را فراهم کنند که مهارتهاي کودک را فراتر از توانايي هاي فعلي اش گسترش دهند. هنگامي که يک هماهنگي توانايي کودک و مطالبات فعاليت وجود دارد، چالش دقيق فراهم شده است. کودک احساس ماهر بودن ميکند و وارد جريان فعاليت شده يا کاملا درگير آن ميشود.
4. محيط امن
درمان يکپارچگي حسي فرصت خطر کردن را براي کودک در يک محيط امن رواني و عاطفي فراهم ميکند. درمانگر به اندازه اي نزديک کودک قرار ميگيرد که بعنوان شريک فعال در فرآيند درمان باشد و از صدمه ديدن جلو گيري کند و آنقدر دور ايستاده است که به کودک اجازه دهد که خود رهبر باشد و چالشها را در يک محيط امن تجربه کند. يک محيط امن فيزيکي فضاي مناسب و سيستم هاي معلق کننده و کف پوشها را فراهم کرده و سازمان يافته است.
5. لذت بخش بودن
آيرز (1973) بيان کردکه هدف نهايي درمان يکپارچگي حسي چه چيزي ميخواهد و ميتواند باشد، خودش را به صورت معني داري هدايت کند و با رضايت به مطالبات محيطي پاسخ دهد. در بهترين حالتش، درمان يکپارچگي حسي لذت بخش و شبيه بازي است. متخصيص کاردرماني لذت، خوشي، و کاوش در بازي تخيلي و خلاقانه و رقابتهايي بازيگونه تسهيل ميکند.براي مثال هنگامي که درمانگر نقشي با قدرت کمتر يا بدون قدرت دارد که به کودک اجازه ميدهد که شريکي موفق در بازي باشد، کودک احساس قدرت کند.
6. Artful Vigilance
در مداخله يکپارچگي حسي، متخصص کاردرماني به عنوان Artful Vigilance يا برقرارکننده تعادل بين نيازهاي کودک براي ساختن و کاوش آزادانه و آغاز و انتخاب فعاليتها عمل ميکند. درمانگر به عنوان يک رهبر غير متجاوز براي بيش بيني کردن نيازها، ارزيابي نحوه ي اجرا، تطابق محيط و فراهم کننده چالشهاي دقيق نقش دارد.
مداخلات براي جنبه هاي خاص از اختلالات
دروندادهاي حسي در روشي کنترل شده وبر اساس توانايي کودک براي جذب اطلاعات حسي با شرايطي ازتوالي، مدت زمان، ريتم يا شدت دروندادها ، فراهم ميشود. دروندادهاي حسي کنترل شده و محيط درماني ساختار يافته خود تنظيمي را بر اساس توانايي کودک براي دست يافتن و حفظ پنجره ي انعطاف پذيزي از هموستازي تسهيل ميکند.
درمان اختلالات تعديل حسي
هدف درمان مداخلات يکپارچگي حسي تسهيل توانايي کودک دست يافتن و حفظ وضعيت هموستازي عملکردي و انعطاف پذير است.
درمان تدافع لمسي
اغلب مداخلات براي کاهش تدافع لمسي با کاهش پاسخ به محرک مضر با فراهم ساختن لمس فشاري عمقي و دروندادهاي عمقي براي کاهش تدافع ،به هدف ميرسند. فعاليتهاي لمس فشاري عمقي مانند براشينگ بازوها يا پاها اغلب موثرند. اگرچه فعاليتهاي عمقي که فراهم کننده مقاومت فعال هستند، اغلب بسيار سازمان دهنده هستند مانند: چسبيدن تاير آويزان. دروندادها اغلب هنگامي موثرندکه توسط خود کودک در يک فضاي آرام محصور اجرا شود.
درمان عدم تحمل حرکت
هدف مداخله تسهيل تحمل کودک در تجارب حرکتي معمول است . درمان شامل فراهم ساختن حرکات خطي ( افقي و عمودي) که تحمل شوند، فعاليتهاي عمقي مقاومتي است.
درمان نا امني جاذبه اي
اين نا امني در حرکات اغلب ناشي از مشکل تعديل سازي است، اما ممکن است ناشي از يکپارچه سازي ضعيف چند درونداد حسي مانند دروندادهاي تعادلي، عمقي، و بينايي باشد. در درمان ابتدا بايد به ترس کودک احترام گذاشت و نبايد به اجبار و فشار حرکتي را به او تحميل کرد. فعاليتهاي ابتدايي بايد تاپ خوردن در يک تاپ با فريم و امن و نزديک زمين باشد. مانند تاپ تخت يا گلايدري. حرکات آرام خطي در ترکيب با کاري با درونداد عمقي و سنگين در ابتدا فراهم ميشود. بعدا همانطور که تحمل افزايش مي يابد، کودک ممکن است در وضعيت دمر با حرکات سر خارج از وضعيت قائم تاپ بخورد.
درمان اختلالات تمييزحسي
که شامل:
درمان اختلالات تمييز لمسي
درمان مشکلات تمييز لمسي شامل فراهم سازي دروندادهاي لمس فشاري عمقي سراسر بدن (ماند ساندويج کردن کودک با تشک ابري)، اطلاعات خاص از اندازه و شکل اشياء ( هماهنگ کردن اشياء با لمس)، بافتها ( مانند پيدا کردن اشياء در يک پاکت برنج ) اطلاعات Temporal در شکل لرزشي( استفاده از ويبراتورها، توجه داشته باشيد زير 5 سال استفاده از ويبراتور ممنوعيت مطلق دارد ).
درمان اختلالات تمييز عمقي
مداخلات براي مشکلات تمييز عمقي شامل استفاده از فعاليتهايي که مقاومت روي عضلات در طي کاري سنگين بر خلاف جاذبه يا انقباض هم زمان عضلات اطراف مفاصل فراهم ميکنند. فعاليتهاي مقاومتي شامل هر فعاليتي است که داراي حمل کردن، چسبيدن، کشيدن، هل دادن، و تصادم کردن است.
درمان اختلالات تمييز تعادلي
مداخلات براي تمييز تعادلي کاهش يافته شامل فراهم کردن دروندادهاي تقويت شده ، بويژه حرکات زاويه اي يا چرخشي که توسط تاپهاي معلقي تک نقطه اي مانندتاپ توري ، تاپ تخت چهارگوش است. شدت حس حرکت ممکن است در طي تغيير نوع حرکات (چرخشي به خطي) و سرعت حرکات( سريع به آهسته) افزايش يابد. فعاليتهاي ها بايد شامل شروع و توقف متوالي براي تغيير سرعت دروندادها و حرکات در تمام صفحات و جهات بايد فراهم شود.
درمان نقايص کنترل وضعيتي
مداخلات براي براي تقويت پاسخهاي وضعيتي با فراهم کردن حسهاي تشديد يافته عمقي و تعادلي جاسازي شده درون زمينه فعاليتهايي که مکانيسمهاي پوسچرال را به چالش ميکشد، انجام ميشود.
با وادار کردن کودک به درگير شدن در فعاليتي در وضعيت دمر و کارکردن برخلاف جاذبه که حرکات خطي را فراهم ميکند،و تاپ خوردن درتاپ گلايدري در حالت دمرکهExtension کل بدن را ايجاد ميکند، Postural Extension مشخص ميشود. Postural Flexion پاسخي است به فعاليتهاي مقاومتي برخلاف جاذبه به ويژه آنهايي که نيازمند خم شدن سر و پيچيدن کل بدن به دور وسيله درماني مانند تاپ بولستر.
ثبات پوسچرال و تون عضلاني هنگامي تسهيل ميشوند که اين پاسخهاي خلاف جاذبه رشد يابند. با درونداد تعادلي زاويه اي که در طي فعالتهايي با سطحي بي ثبات که در آن فرصتهايي براي رسيدن و شيف وزن در سطح اتکاي بدن وجود دارد، واکنشهاي تعادلي و تحرک پوسچرال Postural mobility تسهيل ميشوند.مانند هنگامي که يک تاپ گلايدري را بازي ميکند.
درمان مشکلات پراکسي
که شامل:
درمان مشکلات ايده سازي
مداخلات براي مشکلات ايده سازي بيشتر به سويي شناختي، در ديدگاه کار درمانگران ميرود. کمک به کودک براي برچسب گذاري اعمال، شناخت خواص اشياء، ربط دادن تجارب قبلي با فعالتهاي حال حاضر، سئوال کردن يا فراهم آوردن اشاراتي براي تسهيل توانايي کودک براي توليد ايده اي جديد.
درمان مشکلات برنامه ريزي حرکتي
مداخلات براي اين مشکلات شامل فراهم آوردن حسهاي تعادلي و عمقي در زمينه فعاليتهايي که نيازمند پاسخهاي هماهنگ دوطرفه بدني فوقاني يا تحتاني هستند. مانند کشيدن طناب يا تاپ خوردن. فعاليتهايي که در دامنه هاي طولاني از ساده به پيچيده معرفي شوند ،feedback to feed forward dependent tasks ، حرکات قرينه به تناوبي، بهترين هستند.
درمان مشکلات ترتيب گذاري طرح ريزي شده ي عمل
مداخلات براي اين مشکلات شامل فراهم آوردن دروندادهاي تعادلي و عمقي و فرصتهايي براي درگير شدن در فعاليتهاي درجه بندي شده که مطالبات فزاينده فضايي و تمپورال (زماني) دارند. تقاضاهاي feedback و feed forward با سختي فعاليت همراهي ميکند ، با فعاليتهاي feedback که آسانتر است (مانندثابت ايستادن و پرتاب دارت به هدف) و فعاليتهاي feed forward که عموما سخت تر است (مانند تاپ خوردن در تراپز و پرتاب دارت به هدف) . همچنين گستره و سرعت حرکات کودک و هدف با پيچيدگي فعاليت ارتباط دارند. فعاليتهاي آسان آنهايي هستند که هم کودک و هم هدف ثابت هستند و فعاليتهاي سختر آنهايي هستند که هم هدف و هم کودک سريع حرکت ميکنند. يک فعاليت فضايي ممکن است با ميزان سرعت وگستردگي حرکات کودک درجه بندي شود. مطالبات تمپورال ممکن است با افزايش سرعت در زمان حرکت هدف يا توسط وادارکردن کودک به حرکت سريعتر ، درجه بندي شود.
توجه داريد که گاه در طي يک فعاليت درماني داريم روي چندين جنبه کار ميکنيم حتي اگر نسبت به آنها نا آگاه باشيم. در واقع همپوشاني هاي زيادي وجو دارد که به ماهيت فرآيند يکپارچگي حسي بر ميگردد.
استخراج: پردیس نیک اندیش کارشناس کاردرمانی آدرس ایمیل جهت جلوگیری از رباتهای هرزنامه محافظت شده اند، جهت مشاهده آنها شما نیاز به فعال ساختن جاوا اسکریپت دارید
