شناخت روز افزون دانش پزشکی از بیماری‌های متابولیک عصبی کودکان در طول سال‌های اخیر پزشکان کودکان و خانواده بیماران مبتلا را بر آن وا داشته است که نگرش خود را در این مورد تغییر دهند.

نیاز اصلی خانواده‌ها رسیدن به تشخیص درست است که منجر به طراحی  صحیح اقدامات درمانی از سوی پزشک معالج،‌ تعیین پیش آگهی بیمار و ارائه راهکار در مشاره ژنتیکی والدین می‌گردد. از طرفی دیگر تعداد بیماری‌های ناشناخته و مجهول به حدی زیاد است که بسیاری خانواده‌ها در مواجهه با آن‌ها دچار شک و سردرگمی می‌شوند. این عوامل باعث ناامیدی خواهند شد. در نتیجه خانواده‌ها ممکن است به روش‌ها و تکنیک‌های درمانی روی بیاورند که به جای بهبودی، وضعیت کودک را پیچیده‌تر و سخت‌تر کند. در این نوشته سعی خواهیم کرد نوری بر دنیای ناشناخته این بیماری‌ها بیندازیم تا ذهنیت خانواده‌ها اصلاح شده و اضطراب آن‌ها کاهش پیدا کند. 

بیماری متابولیک عصبی به چه بیماری‌هایی گفته می‌شود؟

قبل از هر چیزی لازم است بیماری‌های متابولیک را تشریح کنیم. بیماری‌های متابولیک مجموعه‌ای از بیماری‌های هستند که سوخت و ساز بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهند. در واقع هر ماده غذای که به بدن ما می‌رسد تحت تاثیر آنزیم‌ها تجزیه شده و به صورت ترکیبات ساده‌تر در می‌آید. در نهایت این ترکیبات ساده‌تر به مصرف رسیده و یا با هم ترکیب شده و ترکیبات پیچیده مورد نیاز بدن را خواهند ساخت. در صورتی که فرآیند بالا دچار نقص شود با یک بیماری متابولیک روبرو هستیم که ممکن است روی ارگان‌های مختلف بدن تاثیر بگذارد. برای نمونه بیماری دیابت روی هورمون انسولین که برای ذخیره گلیکوژن در ماهیچه‌ها کاربرد دارد، تاثیر گذاشته و عملکرد آن را مختل می‌کند. 

حال  به بحث اصلی برگردیم، بیماری‌های متابولیک عصبی یا neurometabolic disorder گروهی از بیماری‌ها هستند که متابولیسم مواد غذایی مهم برای مغز را تحت تاثیر قرار می‌دهند. در این حالت مواد غذایی مورد نیاز مغز به آن نمی‌رسد یا یک ماده مضر در مغز تجمع پیدا می‌کند و در نتیجه مغز نمی‌تواند کارکرد خود را حفظ کند. عدم کارکرد درست مغز هم به نوبه خود می‌تواند عملکرد اجزای مختلفی را تحت تاثیر قرار دهد. 

بیماری‌های متابولیک عصبی چگونه باعث آسیب به مغز کودک می‌شوند؟

بیماری‌های متابولیک عصبی به دو گونه مختلف ممکن است عملکرد مغز را تحت تاثیر قرار دهند:

1- برخی از بیماری‌های فوق عملکرد آنزیم‌های تجزیه کننده مواد را تحت تاثیر قرار می‌دهد. در نتیجه برخی از مواد غیرضروری در بدن کودک تجمع پیدا کرده و به سمومی خطرناک تبدیل می‌شوند. برای نمونه تجمع لاکتات و آمونیاک ممکن است عوارض جبران‌ناپذیری روی مغز به جای بگذارد. 

2- برخی دیگر از بیماری‌ها روی فرآیند تولید انرژی تاثیر گذاشته و آن را مختل می‌کنند. در نتیجه انرژی کافی به ارگان‌های مختلف از جمله مغز نمی‌رسد و در نهایت عملکرد مغز مختل می‌شود. این اختلال در بازه زمانی طولانی‌تر باعث آسیب مغزی خواهد شد. برای نمونه در بیماری‌های میتوکندریال مانند: سندروم بارت یا سندروم پیرسون انرژی مورد نیاز بدن تامین نخواهد شد. 

دلایل بیماری‌های متابولیک عصبی کودکان‌

به طور عموم علت بسیاری از بیماری‌های متابولیک به ژنتیک برمی‌گردد. آنزیم‌ها و هورمون‌های دخیل در فرآیندهای متابولیسمی اکثرا از پروتئین ساخته شده‌اند. از آنجایی که پروتئین‌ها در بدن از روی کروموزوم‌های ما رونویسی شده و ساخته می‌شوند در نتیجه اختلال در ژن‌های ما در بسیاری از موارد متابولیسم بدن را مختل خواهد کرد. اما در نظر داشته باشید که برخی از بیماری‌های متابولیسمی مانند دیابت ممکن است ارثی نباشند. بنابراین علاوه بر ژنتیک عوامل دیگری مانند چاقی، کم‌ تحرکی و سایر علل هم ممکن است بیماری‌های متابولیک را به دنبال داشته باشند. 

نحوه انتقال بیماری‌های نورومتابولیک از طریق ژنتیک

هنگام لقاح برای تشکیل جنین نیمی ازکروموزوم‌ها از مادر و نیمی دیگر از پدر به ارث می‌رسد در نتیجه در صورتی که پدر و مادر هر دو دارای ژن معیوب باشند، ممکن است هر دو ژن‌های معیوب را برای تشکیل جنین به اشتراک بگذارند در نتیجه بیماری خود را در کودک نشان خواهد داد. این بیماری‌ها اصطلاحا اتوزوم مغلوب خوانده می‌شوند به این معنا که در صورتی خود را نشان می‌دهند که کروموزوم‌های دریافتی هم از پدر و هم از ‌مادر باید دارای مشکل باشند. بنابراین چون خود پدر و مادر کروموزوم معیوب و سالم را با هم دارند در نتیجه این بیماری در آن‌ها دیده نمی‌شود. موارد خاصی وجود دارند که نقش یکی از والدین در ایجاد بیماری کودک مهم‌تر است. مثلاً گروهی از بیماری‌های متابولیک به نام "بیماری‌های میتوکندریال" وجود دارند که نقش مادر در ایجاد بیماری مهم‌تر است. این موارد اهمیت تشخیص صحیح و انجام یک مشاوره ژنتیکی علمی و دقیق برای والدین محترم قبل از اقدام به بارداری را کاملا نشان می‌دهد.

 علائم و نشانه‌های بیماری‌های متابولیک عصبی در کودکان 

علاوه بر تفاوت در بیماری‌ها که ممکن است علایم مختلفی را به دنبال داشته باشند، نشانه‌های بیماری‌های متابولیک عصبی بسیار متنوع بوده و می‌توان گفت که این بیماری‌ها در هر مقطع سنی، گروه خاصی از علائم را ایجاد می‌کنند. در مغز انسان 2 نوع ماده به نام‌های ماده سفید و خاکستری وجود دارد. درگیری هر کدام از این مواد در بیماری‌های  نورومتابولیک علائم عصبی خاصی در کودک ایجاد می‌کند. نشانه‌های درگیری ماده خاکستری مغز عبارت‌اند از اختلال در هوش و شناخت کودک،‌ تشنج،‌ کاهش بینایی و شنوایی. به همین ترتیب علایم درگیری ماده سفید مغز عبارت‌اند از کاهش حرکات بدن، سفتی اندام‌ها و عدم تعادل در حین راه رفتن. بطور کلی بیماری‌هایی که ماده سفید مغز را گرفتار می‌کنند از شیوع بیشتری برخوردار می‌باشند. علاوه بر موارد بالا در نوزادانی که از این بیماری‌ها رنج می‌برند علایم زیر به وفور دیده می‌شود:

خواب آلودگی غیر طبیعی، تشنج، شلی و یا سفتی عضلات،‌ سکته مغزی، عدم تعادل در هنگام راه رفتن،‌ اختلال گفتار،‌ پسرفت تکاملی، علائم درگیری سایر ارگان‌های بدن مثل (کبد،‌ قلب،‌ عضله، کلیه و...)،‌ اختلالات روانپزشکی،‌ بیماری های عضلانی، وقفه تنفسی،‌ استفراغ پایدار و شیر نخوردن، دور سر غیر طبیعی (افزایش یا کاهش دور سر )، بروز علایمی در پوست،‌ مو و چشم ، بوی غیر طبیعی بدن و… . همچنین ممکن است که علائمی شبیه عفونت نوزادی از خود بروز دهند.
در نظر داشته باشید که همه علایم بیان شده در همه بیماری‌ها وجود ندارد، بنابراین وجود یک یا دو علامت از علایم بالا باید خانواده‌ و اعضای تیم درمان را هوشیار کرده و امکان وجود بیماری به صورت دقیق مورد بررسی قرار گیرد. بیماری نورومتابولیک اغلب سیر پیشرونده دارند. به عبارت دیگر از دست دادن مهارت‌هایی که کودک قبلاً  آن‌ها را کسب نموده است نشانه‌ای از یک بیماری پیشرونده عصبی است (پسرفت تکاملی). لذا این بیماری‌ها همیشه با تاخیر تکاملی خود را نشان نمی‌دهند. بلکه ممکن است کودک مدتی از عمر خود را بطور طبیعی سپری نموده و سپس دچار پسرفت تکاملی شود.

02188242410

آیا پسرفت شاخص‌های تکاملی کودکان همیشه نشانه بیماری‌های نورومتابولیک است؟

جواب ساده این سوال خیر است.  چرا که بیماری‌های رفتاری مثل ADHD  و اوتیسم هم ممکن است از نظر علائم ظاهری شبیه بیماری‌های نورومتابولیک تظاهر نموده و باعث پسرفت تکامل کودک شوند. سایر اختلالات روانپزشکی  مثل افسردگی هم ممکن است چنین مسائلی را به دنبال داشته باشند. همچنین در بسیاری از موارد مشاهده شده است که این بیماری‌ها را با فلج مغزی اشتباه گرفته‌اند. در نظر داشته باشید که در فلج مغزی، مغز فرد آسیب دیده است اما در بیماری‌های نورومتابولیک، فرایندهای متابولیسمی آسیب دیده است که ممکن است در بلند مدت آسیب مغزی را به همراه داشته باشد. 

تشخیص بیماری‌های neurometabolic 

تنوع و تعداد بالای بیماری‌های نورومتابولیک باعث شده است که تشخیص این بیماری‌ها بسیار سخت باشد. علاوه بر آن به علت ژنتیکی بودن بیماری‌ها هنوز روش‌های تشخیصی منسجم و تثبیت شده‌ای برای شناسایی آن‌ها وجود ندارد. با این حال برخی از آزمایشات و روش‌ها ممکن است امکان ابتلا را پیش بینی کند. مهم‌ترین نقش را هم مشاوره ژنتیک برعهده دارد که قبل از اقدام به بارداری انجام می‌شود و تا حدی زیادی می‌تواند امکان بروز برخی از بیماری‌ها را پیش بینی کند. همچنین امکان تشخیص برخی از بیماری‌ها در زمان بارداری به کمک آزمایش‌های مختلف وجود دارد. در نهایت برخی از آزمایشات بالینی هم وجود دارند که پس از تولد کودک به شناسایی عوامل بیماری کمک خواهند کرد. از این آزمایشات می‌توان به آزمایش لاکتات خون و اوره خون اشاره کرد. 

1- آزمایش لاکتات خون 

در این آزمایش میزان لاکتات خون را اندازه‌گیری می‌کنند. لاکتات در اثر واکنش بی‌هوازی گلوکز به دست می‌آید. تجمع بیش از حد این ماده در خون نشان از اختلال عملکرد آنزیم‌های تجزیه کننده گلوکز دارد. بنابراین ممکن است ناشی از بیماری متابولیک باشد. تجمع لاکتات در بدن کودک با علایمی مانند: شلی کودک،‌ خواب آلودگی و سایر تظاهرات عصبی خود را نشان می‌دهد. لازم به یادآوری است که این ماده سمی با لاکتوز که قند اصلی موجود در شیر است کاملاً متفاوت است.

2- آزمایش آمونیاک خون

ماده اصلی موجود در مواد پروتئینی مثل گوشت، حبوبات و شیر پروتئین است. در صورت سوخت و ساز ناقص پروتئین در بدن ماده بسیار سمی به نام آمونیاک تولید می‌گردد که علامت اصلی آن خواب آلودگی است. این خواب آلودگی معمولا با تشنج در افراد دارای تشنج قابل مقایسه است.

غیر از آمونیاک و لاکتات در مورد سایر آزمایش‌ها به ذکر  نام برخی از آن‌ها بسنده می‌کنیم: تست‌های تیروئید، آزمایش بررسی اسیدهای آمینه خون (HPLC)، آزمایش بررسی گازهای خون، آزمایش بررسی اسیدهای آلی ادرار، آزمایش بررسی اسیدهای آمینه ادرار، آزمایش‌های آنزیمی، تست‌های ژنتیک و روش‌های مختلف تصویر برداری از مغز  و… .

در نظر داشته باشید که هر کدام از این تست‌ها ممکن است برای تشخیص بیماری‌های دیگری هم مورد استفاده قرار بگیرند. بنابراین تنها پس از رد کردن سایر بیماری‌ها و به کمک سایر علایم می‌توان برای یک نفر چنین تشخیصی گذاشت. این نکته را هم مد نظر داشته باشید که تنها افراد متخصص می‌توانند چنین تشخیصی بگذارند. 

درمان بیماری‌های متابولیک عصبی در کودکان

 درمان کودکان مبتلا به بیماری‌های نورومتابولیک براساس بیماری زمینه‌ای،‌ علایم همراه بیماری و عوارض بیماری اصلی متفاوت است. در حال حاضر برای درصد قابل توجهی از بیماری‌های فوق علاج قطعی وجود ندارد و درمان‌های رایج در جهت کاهش علائم غیر طبیعی بیمار و بهتر شدن کیفیت زندگی کودک می‌باشد. در ادامه مهم‌ترین روش‌های درمانی مورد استفاده را با هم مرور خواهیم کرد:

1- رعایت رژیم غذایی‌

در بسیاری از موارد به کمک رعایت رژیم غذایی تا حد زیادی می‌توان علایم بیماری را کنترل نمود. برای نمونه در مورد فنیل کتونوری در زمانی که کودک توانایی غذا خوردن را کسب می‌کند لازم است دادن غذاهای دارای پروتئین به وی خودداری شود. در صورت کنترل میزان مواد غذایی که در متابولیسم آن مشکل دارند، این افراد ممکن است بتوانند بدون عوارض خاصی به زندگی نرمال خود ادامه دهند. 

2- دارو درمانی

مکانیسم داروی مورد استفاده برای کودکان دارای بیماری‌های متابولیک مشابه انسولین در دیابت است. در این روش داروهای مورد استفاده به آنزیم‌ها کمک می‌کنند که مواد غذایی را تجزیه کنند. مثلاً  استفاده از گروهی از داروهای ویتامینه بنام کوکتل در گروه بیماری‌های میتوکندریال  که باعث  کاهش لاکتات در بدن می‌شوند. برخی دیگر از داروها روی علایم ناشی از بیماری‌ها تاثیر خواهند گذاشت. برای نمونه برخی از داروها ممکن است به کنترل تشنج ناشی از این بیماری‌ها کمک کنند. در جهت جایگزین کردن کمبود آنزیم  در بدن این بیماران و یا کاهش تولید مواد سمی در برخی بیماری‌های گروه نورومتابولیک در طی دهه‌های  اخیر گام‌های چشمگیری برداشته شده و کمک‌های شایانی به بیماران نموده است که افق‌های جدیدی را برای درمان این بیماری‌ها گشوده است. 

3- توانبخشی 

در بسیاری از موارد علائم بیماری به صورت ناتوانی جسمی و حرکتی خود را نشان می‌دهد و حتی ممکن است تاخیر حرکتی را به دنبال داشته باشد. در چنین مواردی کاردرمانی جسمی و فیزیوتراپی می‌توانند به کاهش علایم حرکتی کمک کنند. کاردرمانی جسمی تلاش می‌کند با ارائه تمرینات تقویتی و آموزش فعالیت‌های روزمره زندگی در مرحله اول رشد کودک را تسهیل کند و در مرحله بعد استقلال فرد را افزایش دهد. فیزیوتراپی هم روی تقویت عضلات و جلوگیری از تحلیل بیشتر فرد کار خواهد کرد تا پیشرفت‌های کسب شده باقی بماند. البته نباید از مشکلات ذهنی فرد غافل بود. چرا که برخی از بیماری‌ها ممکن است رشد ذهنی کودک را تحت تاثیر قرار دهد. در این موارد هم کاردرمانی ذهنی می‌تواند نقش مهمی در پیشگیری از اختلالات ذهنی داشته باشد. 

4- مشاوره ژنتیک، بهترین درمان بیماری‌های متابولیک عصبی کودکان

متاسفانه نقش مشاوره ژنتیک قبل از ازدواج و همچنین قبل از بارداری در ایران به صورت جدی پیگیری نمی‌شود. در حالیکه مشاوره ژنتیک می‌تواند تا حد زیادی امکان تولد این کودکان را پیش‌بینی کند. در صورتی که افراد قبل از ازدواج از این مشاوره کمک بگیرند مشخص می‌شود در صورت ازدواج چقدر این امکان وجود دارد که بچه آن‌ها با مشکل روبرو شود. همچنین در صورتی که زوج قبلا کودکی با چنین مشکلاتی داشته‌اند مشاوره برای بارداری‌های بعدی ضروری‌تر است تا از تولد این کودکان جلوگیری شود. در نهایت باید اشاره کنیم که مشاوره ژنتیک هم امکان بررسی همه بیماری‌ها را ندارد و در صورت کمک گرفتن از مشاوره ژنتیک باز هم امکان تولد کودک دارای مشکل، وجود دارد اما احتمال آن بسیار کمتر خواهد بود. 

در این نوشته به بررسی بیماری‌های متابولیک عصبی کودکان پرداختیم و امیدواریم توانسته باشیم افق روشنی در مورد علایم، دلایل و راه‌های درمان این بیماری در اختیار شما قرار دهیم.