ریزوتومی جدیدترین دستاورد درمان فلج مغزی
- توضیحات
ریزوتومی يك روش جراحي برگشت ناپذير دايمي براي كاهش سفتي كودكان فلج مغزي مي باشد و اين روشي است که والدين كودكان فلج مغزي مي توانند اطمينان حاصل كنند كه در سنين نوجواني و بزرگسالي
كودكشان ،اين روش كماكان مفيد خواهد بود SDR براي اولين بار صدسال پيش در مطالب علمي شرح داده شده و بعد در فرانسه ايتاليا و آفريقاي جنوبي و سپس آمريكاي جنوبي رواج پيدا كرد.
روشهای جراحی زیادی برای بیماران فلج مغزی پشنهادیشودولي SDR نسبت به بقيه روشهاي جراحي ارتوپدي نگاه موشكافانه تر و علمي تري دارد.
شواهد و مدارك و تجربيات ما بيانگر اين است كه اين عمل اقدامي بسيار مفيد براي كودكان ما فلج مغزي ايساستيك است و ما معتقديم كه والدين و بيماران بايد از ریزوتومی به عنوان بخشي از درمان اصلي CP قبل از جراحي ارتوپدي بهره مند شوند.
ریزوتومی يعني بريدن بخشي از فيبرهاي حسي- عصبي كه از عضلات لگنی مي آيند و وارد طناب نخاعي مي شوند.
دوگروه ريشه عصبي از طناب نخاعي بيرون مي آيد و در كانال نخاعي جاي مي گيرد. يكي ريشه شكمي كه اطلاعات را به ماهيچه مي فرستد و ديگري ريشه پشتي كه اطلاعات حسي عضلات را به طناب عصب متصل مي كند.
در طي اين روند جراح مغز ريشه پشتي را به 3 تا 5 قسمت عصبي تقسيم مي كند و هر قسمت را به به صورت الكتريكي تحريك مي كند و با تغيير EM6 حاصله از اين تحريكات الكتريكي تيم جراحي قسمت عصبي كه باعث ايجاد سفتي شده است را تشخيص مي دهند و قسمت غيرطبيعي بريده مي شود و تماس عصبي نرمال جايگزين آن مي شود. اين كاهش پيامهاي عضله اي منجر به فعاليت تعادلي مهره از سلولهاي عصبي در طناب عصبي شود كه درنهايت اسپاسيتي را كاهش دهد.
تكنيكهاي جراحي مختلفي براي انجام ریزوتومی به كار مي روند. جراحان اصولاً ریزوتومی را بعد از برداشتن (تيغك) از مهره 7 .5 انجام مي دهند. و يك سري مشكلات احتمالي موردتوجه است كه مي تواند از برداشتن زياد استخوان ناشي شود و به علاوه اين كه خارج كردن زياد استخوان مي تواند حتي يك مانع براي انجام SDR محسوب شود براي كودكاني كه عضلات بالاتنه ي آنها ضعيف است.
در سال 1991 ما يك روش جراحي تهاجمي كمتري را گسترش داديم كه اين روش نياز بود از يك مهره كمري تيغك استخواني ازش جدا شود.
موسسه توانبخشی ایران قدیمیترین و تنها موسسه تخصصی فلج مغزی در کشور است که با بهره گیری از زبده ترین متخصصین کاردرمانی و گفتاردرمانی در زمینه فلج مغزی فعالیت دارد جهت مشاوره در خصوص حایزالشرایط بودن کودکتان برای عمل جراحی ریزوتومی و همچنین همرامی با موسسه ایران در زمینه توانبخشی کاردرمانی و گفتاردرمانی با ما تماس بگیرید
در ریزوتومی يك برش به اندازه 1 تا 2 اينچ درمركز پشت تحتاني بالاي كمر ايجاد شود يك بخشي از استخوان تيغه اي برداشته مي شود تا طناب عصبي و اعصاب نخاعي آشكار شوند. توسط اشعه X و اشعه فراصوت مي توانيم رأس طناب نخاعي جاي كه اعصاب حسي وحركتي از هم جدا مي شوند را موقعيت يابي كنيم سپس این رشته عصبی بريده مي شود و دربالاي پد قرار داده مي شود و اعصاب حركتي هم كه زيرپد است بعد از اين كه اعصاب حسي در بالاي پد قرار گرفته اندهر ريشه عصب حسي به 3 تا 5 ريشه چه تقسيم مي شود و ريشه چه با Em6 تست مي شود و الگوهاي الكتريكي در عضلات ثبت مي شود و ريشه چه از لحاظ ايجاد سختي در عضلات از 1 (خفيف) تا 4 (شديد) مرتب مي شوند و سپس بدترين و غير طبيعي ترين ريشه چه جدا مي شود. اين كار براي ريشه چه جاي بين اعصاب نخاعي L2 و S2 نيز تكرار مي شود نيمي از فيبرهاي ريشه خلفي L1 بردن ارزيابي EMG بريده مي شود. درحاليكه ارزيابي و بريدن كامل مي شوند. سخت بسته مي شود و با فنتانيل به صورت مستقيم شستشو داده مي شود. و ديگر لايه هاي بافتي، عضلات و فاسيا و بافتهاي زيرپوستي دوخته مي شوند و پوست با چسب مخصوصي بسته مي شود و هيچ بخيه اي وجود ندارد كه نياز به كشيدن داشته باشد و جراحي حدوداً 4 ساعت طول مي كشد و بيماران براي 2-1 ساعت به اتاق ريكاوري منتقل مي شوند و سپس به بخش جراحي مي روند.
جهت مشاوره در خصوص حایزالشرایط بودن کودکتان برای عمل جراحی ریزوتومی و همچنین همرامی با موسسه ایران در زمینه توانبخشی کاردرمانی و گفتاردرمانی با ما تماس بگیرید 66596151
مزيت هاي ریزوتومی برای کودکان فلج مغزی نسبت به روشهاي درماني ديگر
در ریزوتومی فلج مغزی احتمال خطر دفوريتي (بدشكلي) نخاعي در سالهاي بعد از جراحي خيلي كم است.
در ریزوتومی فلج مغزی ضعف حركتي متعاقب ريشه بري عصبي كاهش يافته است.
در ریزوتومی فلج مغزی به وسيله جداكردن اولين ريشه خلفي كرد، سفتي خم كننده زانو ولگن به حداقل مي رسد.
در ریزوتومی فلج مغزی درد پشتي كمتر و كوتاه مدت تري در اين عمل وجود دارد.
در ریزوتومی فلج مغزی امكان از سرگيري زودتر كاردرماني به جهت تكميل درمان
مشكلات احتمالي ریزوتومی در کودکان فلج مغزی :
SDR يك روش جراحي طولاني و پيچيده هست و مشابه مابقي عمل هاي جراحي مي تواند مشكلات و خطرهايي همراه اين عمل باشد . پاراليست رانها و مثانه، سستي كمر و عمل هاي جراحي كم خسي از شكايات رايج بيماران است. مننژيت و عفونت زخم هم امكان دارد مشاهده شود.
حساسيت غيرطبيعي پوست پاها و رانها بعد از ریزوتومی شايع است كه بعد از 6 هفته رفع مي شود و هيچ راهي براي ممانعت حساسيت غيرطبيعي در پاها نيست. تغييرات گذرا و ناپايداري در كنترل ادرار نيز ممكن است رخ دهد ولي اين مشكل در چند هفته رفع مي شود و تاكنون تعداد كمي شكايت از عفونت هاي ناحيه ادراري و پنومنيا وجود داشته است.
شكايات بيماران فلج مغزی كه ریزوتومی را انجام داده اند:
در 2700 بيماري كه ریزوتومی انجام داده اند تنها 3 بيمار بودند كه مايع نخاعي از زخمشان ترشح داشت كه نياز به يك جراحي ترميمي داشت چند مورد هم تجمع مايع نخاعي را زيرپوست كمرشان داشتند كه بدون جراحي رفع شده است. يكي از بيماران 2700 مورد، حالت گو‍ژپشتي برايش رخ داد كه ما شكافي در منطقه مورد نظر رفع شد.
از سال 1987 تاكنون هيچ بيماري از مشكل پايدار ناشي از اين عمل شكايتي نداشته است
نتايج جراحی ریزوتومی در فلج مغزی:
بهبود سفتي در کودکان فلج مغری بعد از عمل جراحی ریزوتومی :
ریزوتومی تنها عملي است كه مي تواند باعث كاهش سفتي عضلات افراد CP مي شود د ر بيماران فلج مغزی دايپلژي اسپاستيك. SDR هميشه باعث كاهش سفتي مي شود و بازگشت اين سفتي بسيار نادر است. بازگشت سفتي در عضلات در سالهاي بعد از عمل بسيار بعيد است.
در بيماران با كوادر پلژي اسپاستيك جراحی ریزوتومی نمي تواند سفتي عضلات را كم كند و برگشت سفتي در عضلات بعد از عمل شايع است در بيماراني كه مي توانند با وسايل كمكي راه بروند احتمال برگشت سفتي عضلات كمتر از بيماراني كه نمي توانند راه بروند حتي با وسايل كمكي.
بهبود قدرت در کودکان فلج مغری بعد از عمل جراحی ریزوتومی:
ریزوتومی مي تواند در فلج مغزی منجر به ضعف دايم شودا گرچه بيماران ضعف حركتي موقعي را در چند هفته تا چندماه بعد از ریزوتومی را تجربه مي كند ولي اين مشكل دايم نيست البته بايد در نظر گرفت كه درجات مختلفي از ضعف حركتي هميشه در فلج مغزي وجود دارد وقتي كه سفتي كاهش يافت يا حذف شد، ضعف حركتي پنهان شده در زير سفتي عضلات قابل مشاهده تر مي شود.
کودکان فلج مغزی كه خودشان مستقلاً راه مي رفتند بعد از چندهفته مي توانند با كمك آن وسايل راه بروند و همچنين بيماراني كه با واكرمي توانسته قبل از عمل خوب راه بروند بعد از ریزوتومی نيز مي تواند در طي چندهفته به خوبي راه بروند و تنها بيماراني كه با واكر و وسايل كمكي جانبي مي توانستند به صورت نسبي حركت كنند مدت زمان بيشتري بعد از عمل ریزوتومی نياز دارند كه بتواند با آن وسايل هم راه بروند.
بعد از اين كه سفتي عضلات كاهش پيدا كرد براي بيماران فلج مغزی افزايش قدرت به وسيله ي ورزشهاي خص و درمان راحت تر مي شود. اين را بايد در نظربگيريم كه ریزوتومی دست و پاي شل را ايجاد نمي كند.
بهبود عملكرد حركتي در کودکان فلج مغری بعد از عمل جراحی ریزوتومی:
ریزوتومی در فلج مغزی منجر به بهبود در نشستن ايستادن راه رفتن و كنترل تعادل در راه رفتن مي شود در سه مطالعه تصادفي كه بر روي تغييرات عملكردي حركات درشت بعد از ریزوتومی انجام شد. 2 مورد پيشرفتهايي را نشان داد و يك مورد تغيير و تاثير بازده را نشان نداده به طور كلي پيشرفتهايي در عملكرد حركتي بعد از عمل SDR در طي 6 ماهه اول قابل توجه است حتي اين پيشرفتها در كودكان مي تواند حداكثر تا 10 سالگي شان ادامه داشته باشد و براي بزرگسالان فلج مغزي و نوجوانان CP اين پيشرفتها تقريباً تا 2 سال بعد از ریزوتومی مي تواند ادامه داشته باشد.
بهبود بدشكلي ها در کودکان فلج مغری بعد از عمل جراحی ریزوتومی:
اصولاً كودكان فلج مغزي ميزان دفورميتي در اندامهاي تحتاني شان دارند كه رايج ترين اين بدشكلي ها نیمه دررفتگی لگن. تماس زياد بين عضلات ران و پاشنه پا ، بدشكلي پاها و راه رفتن بر روی نوك انگشتان است اين بدشكلي ها مي تواند توسط جراحی ریزوتومی بهبود يابد.
نیمه دررفتگی لگن در کودکان فلج مغزی اگر درمان نشود میتواند بدتر شود. در اغلب کودکان فلج مغزی جراحی ریزوتومی مي تواند پيشرفت و وخيم شدن نیمه دررفتگی لگن را متوقف كند و قطعاً ریزوتومی نمي تواند باعث بدتر شدن و يا باعث افزايش خطر در رفتگي ناقص لگن شود و اكثر بچه هاي زير 5 سال كه مفاصل لگنشان ضعيف است.
SDR شدت تماسهاي بين عضله پشت پا و تاندون پاشنه را در کودکان فلج مغزی اسپاستیک كاهش مي دهد و ریزوتومی اغلب باعث مي شود كه ما در راه رفتن بر روي نوك پا و ديگر الگوهاي غيرطبيعي راه رفتن بهبود ببينيم . اين تماسها و الگوهاي شديد اصولاً در طي زمان باعث مي شوند كه عضلات و تاندونها كوتاه شوند و قاعدتاً چندماه زمان لازم است كه بعد از SDR اين تماسها بهبود يا نبود در بزرگسالان و كودكان بزرگتر انتظار زيادي است كه بخواهيم بلافاصله بعد از عمل بهبود يابند.
اگر ریزوتومی در سنين بين 2 تا 4 سالگي انجام شود مي تواند از تكامل بدشكلي ها جلوگيري كند به همين علت ما طرفدار عمل در سن كم هستيم و ریزوتومی باعث كاهش بدشكلي ها در کودکان فلج مغزی مي شود و كار را براي مداخلات جراحي ارتوپدي شوند ومهم است كه اين را در نظر بگيريم كه بدشكلي ها نه تنها به علت سفتي ايجاد مي شوند بلكه به خاطر نقص حركتي و عضلات كشيده شده در فعاليت هاي روزمره هم متعاقباً ايجاد مي شود.
و عضلات بدون سفتي زياد باهم مي توانند تماسهايي را ايجاد كنند كه كاملاً كشيده نشود و كارآمد نباشد و اين نياز دارد كه بعد از ریزوتومی هم عمل هاي جراحي ارتوپدي انجام شود.
ما طرفدار اين هستيم كه در کودکان فلج مغزی اسپاستیک جراحی ریزوتومید قبل از عمل ارتوپدي انجام شود. روشهاي آزادسازي تاندون عضلات دامنه حركات را افزايش مي‌دهد مردن اين كه سبب ضعف ماهيچه اي شود ما توصيه مي كنيم ریزوتومی قبل از آزادسازي عضلات انجام شود. تماس هاي بايد از هيچ تاندون و ماهيچه مي تواند بعد از SDR به وسيله كشش هاي شديد اسپلينت هاي مثانه، و گچ گيريهاي سرپايي ايجاد شود. اگر اين روشها نتواند اين تماس ها را بين تاندون و ماهيچه ايجاد كند بايد عمل جراحي ارتوپدي انجام شد.
بهبود عملكردهاي اندامهاي فوقاني در کودکان فلج مغری بعد از عمل جراحی ریزوتومی :
ریزوتومی مي تواند عملكرد اندامهاي تحتاني را بهبود ببخشد و هميشه باعث مي شود كه دامنه حركت اندامهاي فوقاني را در فلج مغزی هم بهبود ببخشد ولي نمي تواند مهارتهاي ظريف حركتي را بهبود ببخشد. پيشرفتهاي اندامهاي فوقاني در كودكان با كوادرپلزي شديد قابل مشاهده است. اگر درگيري اندامهاي فوقاني در کودک فلج مغزی ضعيف باشد ریزوتومی پيشرفت قابل توجهي را ايجاد نمي كند.
مسايل آموزشي مربوط به لگن:
كودكان فلج مغزي اسپاستيك ظرفيت ادراري كمي دارند و اغلب در نشستن مشكل دارند به همين علت كودكان در آموزش توالت رفتن و كنترل ادرارشان و موضوع تاخير دارند ولي بعد از ریزوتومی كودكان خيلي زود مي توانند كنترل دفع خود را به دست بياورند.
بهبود مهارتهای شناختی در کودکان فلج مغری بعد از عمل جراحی ریزوتومی:
ما تغييرات چشمگيري را در عملكردهاي شناختي كودكان بعد از SDR مشاهده كرده ايم و هر مطالعات اوليه ما دريافتيم كه افزايش چشمگيري در سرعت بازشناسي بينايي كودكان به وجود آمده است.
پيشرفت گفتاري در کودکان فلج مغری بعد از عمل جراحی ریزوتومی:
SDR مي تواند تغييرات چشمگيري را در گفتار كودكان ايجاد كند و اين پيشرفتها مي تواند به علت بهبود در وضعيت نشستن آنها و تداخل كمتر سفتي عضلات در گفتار و بهبود بيشتر عملكردهاي شناختي آنها باشد البته خيلي سخت است كه پيش بيني كنيم كه كودكان تغييرات گفتاري را حتما نشان مي دهند.
پيشرفت احساسي در کودکان فلج مغری بعد از عمل جراحی ریزوتومی:
والدين اغلب گزارش مي دهند كه كودكانشان بعد از SDR كمتر تحريك پذير دوست داشتني تر شده اند و ما فكر مي كنيم به خاطر اين است كه از لحاظ ذهني كودكان آرامتر شده اند و خيلي سخت عضلات با هم برخورد نمي دهند.
چکیده
در كودكان فلج مغزي تون بالاي عضلات منجر مي شود كه كودك در راه رفتن و دستيابي به اشيا وحفاظت از خود به مشكل بربخورد. SDR جريان زياد ايمپالس هاي عصبي به ماهيچه ها را مخدوش مي كند و شلي بیشتر را ايجاد مي كند و واكنش بيش از اندازه به محركات را تغيير مي دهد.
در SDR جراح، فيبرهاي حسي را كه به بخش پشتي طناب نخاعي وارد مي شوند را تا حدود 70-50% مي برد و در نتيجه ميزان تحريكات حسي آمده از عضلات و طناب نخاعي كاهش مي يابد و در نتيجه ميزان تماس (انقباضهاي ماهيچه اي حركتي- و سپس سفتي ماهيچه اي كاهش مي يابد.
بهترين كانديدها براي اين عمل دايپلژي اسپاستيك هستند كه (غالباً بالايي را در اندامهاي تحتاني شان) تجربه مي كند البته برخي جراحان اين روش را براي كودكان در پلژي( كه غالباً تن بالايي را در اندامهاي فوقاني و تحتاني تجربه مي كنند) هم بكار برده اند. كودكان با نوع فلج مغزي ديس تونيك مناسب اين عمل بيشتر اين كه چه ميزان از ريشه هاي عصبي بريده شود را تيم جراحي تصميم مي گيرند و امكان دارد بعضي از بيماران خيلي سريع مرخص شوند و بعضي ها تا چند هفته در بيمارستان بمانند كاردرماني تكرار شوند براي غلبه به صنعت ناشي از محل و به دست آوردن توانايي حركتي لازم مي باشد.
تاكنون خوشبختانه شكايات جدي از SDR به ندرت بوده است واكثر افرادي كه SDR برروي آنها انجام شدها ست اين روش را به ديگر افراد SDR پيشنهاد مي كنند.
مترجم: الهام مختاري كارشناس گفتاردرماني
استخراج:بهنود اسدي كارشناس كاردرماني
ليست بيمارستانهاي كه عمل جراحي ریزوتومی را انجام ميدهند:
1- بيمارستان FRENCHAY انگلستان
2-بيمارستان LEEDS GENERAL انگلستان
4-بيمارستان LOUIS CHILDREN آمريكا
5-بيمارستان north bristol انگلستان
6-بيمارستان GREET ORMOND STREET انگلستان