فلج ارب یک بیماری است که به وفور در نوزادان تازه متولد شده دیده می‌شود. کودکان هم که توانایی بیان کردن مشکلات خود را ندارند. در نتیجه در برخی از موارد ممکن است بیماری با تاخیر تشخیص داده شود و درمان زمانی شروع شود که کارایی اولیه خود را نداشته باشد.

به همین دلیل لازم است با علایم و مشخصات آن آشنا باشیم تا در صورت بروز چنین شرایطی به سرعت و بدون فوت وقت برای درمان اقدام کنیم. البته این بیماری در افراد بزرگسال هم اتفاق خواهد افتاد، اما این افراد توانایی بیان مشکل را دارند. بنابراین تشخیص و درمان در آن‌ها اغلب با مشکل روبرو نیست. اگر به دنبال جواب این سوال هستید که فلج ارب چیست؟ چه نشانه‌هایی دارد؟ و چگونه درمان می‌شود؟ تا انتهای این نوشته با ما همراه باشید.

شبکه براکیال یا بازویی چیست؟

قبل از اینکه بخواهیم با فلج erb و علایم آن آشنا شویم لازم است که شبکه بازویی و نحوه عصب دهی به دست را بشناسیم. شبکه بازویی دسته‌ای از اعصاب محیطی است که از نخاع نشات گرفته و وظیفه عصب رسانی به اندام فوقانی را بر عهده دارد. در واقع این اعصاب از بین مهره‌های گردنی و اولین مهره تنه (C5-T1) خارج می‌شوند و سپس به هم ملحق شده و طناب‌هایی از اعصاب را تشکیل می‌دهند. این طناب‌ها در نهایت وظیفه عصب دهی به بخش‌های مختلف بازو، آرنج و دست را برعهده خواهند گرفت. 

در نظر داشته باشید که اعصاب اطلاعات مختلف مانند: حس، درد، فشار، آسیب و همه آن چیزی که به نحوی آن را درک می‌کنیم، جمع آوری کرده و به مغز می‌فرستند. بنابراین اعصاب هستند که در مواقعی که دست ما به شیء برخورد می‌کند، اطلاعات را جمع آوری کرده و به مغز می‌فرستند. مغز این اطلاعات را پردازش کرده و سپس دستورهای حرکتی را صادر می‌کند که از طریق عصب‌ها به عضلات می‌رسند و در نهایت به انجام یک فعالیت منجر خواهد شد. به همین دلیل آسیب اعصاب هم حرکت را مختل خواهند کرد و هم حس فرد را با اختلال مواجه می‌کنند. 

فلج ارب چیست؟

فلج ارب عبارت است از آسیب به عصب‌های شبکه بازویی. در این آسیب بیشتر بخش فوقانی شبکه بازویی درگیر خواهد بود. آسیب شبکه بازویی ممکن است باعث کشیدگی، پارگی یا قطع ریشه‌های شبکه از نخاع شود. فلج erb شایع‌ترین آسیب به اعصاب محیطی در حین تولد است که اکثرا به دلیل کشیدن دست یا تنه کودک در هنگام زایمان اتفاق می‌افتد. 

در این ضایعه بیشتر اعصاب C5 و C6 درگیر خواهند شد. البته درگیری C7  دور از انتظار نیست و در برخی از موارد ممکن است اتفاق بیفتد. آسیب شبکه بازویی بر حرکت و حس‌های پوست در اندام فوقانی تاثیر مخرب خواهد گذاشت. بسته به میزان آسیب، علایم متفاوت بوده و به همین نسبت هم بهبودی فرد تحت تاثیر خواهد بود.  در نظر داشته باشید  که فلج ارب به عنوان فلج ارب-دوشن نیز شناخته می‌شود.

اعصاب درگیر در erb palsy

شبکه بازویی از نخاع منشا گرفته و در نهایت با ترکیب ریشه‌های مختلف، 4 عصب اولنار، رادیال، مدین و ماسکولوکوتانئوس را تشکیل خواهد داد. این اجزا وظیفه عصب رسانی به اندام فوقانی را برعهده دارند. در فلج ارب عصب ماسکولوکوتانئوس بیشترین درگیری را پیدا خواهد کرد. البته درگیری عصب‌های رادیال و مدین دور از ذهن نیست. 

تفاوت فلج ارب و فلج کلامپکه

یکی از مشکلاتی که در بین خانواده‌ها و حتی درمانگران دیده می‌شود این است که فلج ارب و کلامپکه را از هم تفکیک نمی‌کنند. در واقع بیشتر موارد هر دو را تحت عنوان فلج erb معرفی می‌کنند. همان طور که در بالا اشاره شد ارب بیشتر آسیب ریشه‌های فوقانی شبکه بازویی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. در حالیکه آسیب به ریشه‌های تحتانی فلج کلامپکه را به دنبال خواهد داشت. ممکن است از خودتان بپرسید که چرا باید همچین تفکیکی داشته باشید. جواب ساده است چون علایم آن‌ها با هم متفاوت است. در فلج کلامپکه دست حالت پنجه‌ای و چنگالی پیدا می‌کند. در واقع کلامپکه بیشتر عضلات مچ دست به پایین را تحت تاثیر قرارمی‌دهد. اما در فلج ارب بیشتر عضلات شانه، آرنج و مچ تحت تاثیر قرار خواهند گرفت. 

علایم فلج ارب

علامت شناخته شده و شایع فلج ارب دست پیشخدمت نامیده می‌شود. چرا که حالت دست در شرایطی قرار می‌گیرد که پیش خدمت‌ها در هنگام سرو غذا به دست خود می‌دهند. وضعیت اندام در چنین شرایطی به شرح زیر است: به دلیل آسیب به عضلات روتاتور کاف در  شانه، بازو حالت آویزان داشته و به طرف داخل چرخیده است. همچنین عضلات خم کننده ساعد عملکرد خود را از دست می‌دهند که باعث می‌شود ساعد حالت صاف و کشیده شده بوده و به طرف داخل چرخیده است. عضلات باز کننده مچ هم درگیر خواهند شد که در نتیجه آن مچ دست حالت خم شده به خود می‌گیرد.

در این حالت فرد نمی تواند دست را از پهلو بلند کرده و از بدن جدا کند. تمام یا بخشی از قدرت خم کننده‌های ساعد از بین خواهد رفت. مهم‌ترین عضلاتی که تحت تاثیر قرار می‌گیرند عبارتند از عضلات supraspinatus ،infraspinatus، عضله دلتوئيد، عضله دوسر بازویی و براکیالیس.

اگر ریشه‌های عصبی  در بالای محل اتصال خود آسیب ببینند، فلج رومبوئید و سراتوس قدامی مشهود است که باعث ضعف در عقب‌رفتن و کشیده شدن کتف می‌شود.

علاوه بر علایم ظاهری، اختلال در حس فرد در قسمت خارجی ساعد دیده می‌شود. عدم درک  حس امکان آسیب به این ناحیه را افزایش خواهد داد. مثلا ممکن است دست فرد بسوزد و وی متوجه نشود. 

لازم است اشاره کنیم که این بیماری ناشی از آسیب مغز نمی‌باشد و نباید با فلج مغزی مونوپلژی اشتباه گرفته شود. چرا که در این نوع فلج مغزی هم یک اندام (معمولا دست) درگیر است و ممکن است در برخی از موارد علایم مشابه داشته باشند. 

 رفع علایم فلج ارب به تخصص و مهارت بسیار بالا نیاز دارد. در این زمینه متخصصان کلینیک توانبخشی ایران با سابقه طولانی توانایی ارائه خدمات مناسب را دارند. برای مشاوره و دریافت نوبت می‌توانید با شماره زیر در تماس باشید:

02188242410

دریافت نوبت

دلایل ایجاد فلج ارب

شایع‌ترین علت erb palsy، کشیده شدن دست نوزاد در زایمان طبیعی است که معمولاً با دیستوشی شانه همراه است. دیستوشی به معنای اختلال در زایمان طبیعی و سخت شدن این فرایند است. که انواع مختلفی دارد و مهم‌ترین آن دیستوشی شانه است. در دیستونی شانه کودک با سر متولد می‌شود اما شانه وی به دیواره‌های رحم گیر می‌کند و مانع از تولد راحت کودک خواهد شد. در این حالت ممکن است شبکه بازویی تحت فشار قرار گیرد که باعث کشیدگی و پارگی آن شود. 

گاهی اوقات کشیدن شانه نوزاد در حین زایمان یا فشار بیش از حد به بازوی بلند شده نوزاد در هنگام زایمان بریچ (تولد کودک با پا یا باسن) می‌تواند باعث آسیب شبکه بازویی شود. دو نیروی بالقوه در حین زایمان بر روی شبکه بازویی اثر می‌گذارند: نیروی دفعی طبیعی رحم و نیروی کششی که توسط متخصص زنان و زایمان اعمال می‌شود. البته در زمان سزارین هم امکان بروز چنین مشکلی وجود دارد اما میزان آن به مراتب کمتر از زایمان طبیعی است. در هر صورت موارد مربوط به زایمان سخت و کشیدگی شبکه براکیال مهم‌ترین دلیل بروز فلج ارب است. سایر دلایل می‌تواند به مشکلات مادر مانند چاقی یا دیابت مرتبط باشد. 

در بزرگسالان این بیماری بیشتر به خاطر ضربه ایجاد می‌شود. ضربه ممکن است ناشی از تصادف یا افتادن فرد باشد. همچنین در میان ورزشکاران هم فلج erb دیده می‌شود.

انواع فلج erb

برای بعضی از بیماری‌ها نظام طبقه بندی خاصی و یکسانی وجود ندارد. بلکه بر اساس علایم و اختلالاتی که ایجاد می‌کند دسته بندی می‌شوند. برای erb palsy می‌توان بر اساس نوع و میزان آسیب وارد شده به اعصاب این دسته‌بندی را انجام داد:

1- نورآپراکسی

در ساده‌ترین حالت ممکن، یک شوک عصبی به ریشه‌های عصب وارد می‌شود که به آن نورآپراکسی گفته می‌شود. نورآپراکسی معمولا به صورت خود به خودی در بازه 3 ماهه ترمیم خواهد شد. نورآپراکسی هم در نوزادان و هم در بزرگسالان رخ خواهد داد. به عنوان مثال ممکن در هنگام ورزش‌هایی مانند فوتبال یا تنیس، چنین مشکلی بروز پیدا کند. 

2- نوروما

در حالت کمی شدیدتر نسبت به نورآپراکسی وضعیتی به وجود خواهد آمد به نام نوروما. در نوروما آسیبی که بر اثر کشش ایجاد شده است باعث ایجاد بافت اسکار خواهد شد. این بافت اسکار روی عصب فشار خواهد آورد و علایم فلج ارب را به وجود می‌آورد. نوروما علایم شدیدی به دنبال نخواهد داشت و بهبودی آن معمولا مناسب است. به شیوه‌ای که کمترین علایم بیماری باقی می‌ماند. 

3- پارگی عصب

چنانچه آسیب وارد به شبکه براکیال شدید باشد باعث پاره شدن عصب خواهد شد. در پارگی بخشی از یک عصب از هم جدا خواهد شد اما هنوز هم ارتباط عصب قطع نشده است. به همین دلیل برخی از عملکردهای عصب از دست می‌رود، اما هنوز هم حس و حرکت وجود دارد. چنانچه پارگی شدید نباشد به کمک استراحت و روش‌های جبرانی می‌توان تا حد زیادی عملکرد عصب را بازیابی کرد. ولی اگر آسیب شدید باشد قطعا باید سراغ جراحی برویم.

4- قطع عصب

اگر آسیب بسیار شدید باشد باعث می‌شود که عصب قطع شود. در این حالت هیچ اطلاعاتی از مغز به سمت بخش‌های مربوطه ارسال نمی‌شود و حسی هم به مغز مخابره نخواهد شد. اگر عصب قطع شده باشد تنها راهی که می‌توان به درمان امیدوار بود، عمل جراحی است. البته با وجود عمل جراحی هم بازگشت فرد به حالت عادی بسیار سخت خواهد بود. 

فلج ارب در بزرگسالی

فلج ارب در بزرگسالی را می‌توان از دو جنبه مورد بررسی قرار داد. اول اینکه اگر فلج ارب درمان نشود در بزرگسالی چه عواقبی را برای فرد به دنبال خواهد داشت؟ دوم اینکه آیا ممکن است در بزرگسالی فلج ارب ایجاد شود؟

در پاسخ به بخش اول باید گفت به شدت بیماری بستگی دارد. اگر میزان آسیب به گونه‌ای باشد که پارگی یا قطع عصب را به دنبال داشته باشد، عوامل به شدت در بزرگسالی هم ادامه پیدا خواهد کرد. علاوه بر علایمی که در بالا اشاره شد، دفورمیتی، آتروفی عضلانی و همچنین اسپاستی‌سیتی عضلانی دور از انتظار نیست. اما در برخی از موارد هم بیماری با چند جلسه فیزیوتراپی و کاردرمانی بهبود پیدا می‌کند و به بزرگسالی کشیده نخواهد شد. 

اما در پاسخ به سوال دوم باید بگوییم که بله ممکن است فلج ارب در بزرگسالی به وجود بیاید. چنین شرایطی ممکن است بر اثر ورزش، تصادف یا هر دلیل دیگری به وجود بیاید. فلج erb ایجاد شده در بزرگسالی علایمی مشابه آنچه در کودکان دیدیم خواهد داشت. البته به میزان آسیب و پارگی هم بستگی خواهد داشت. 

نحوه تشخیص

فلج ارب بیشتر در کودکان بروز پیدا خواهد کرد و این کودکان توانایی بیان کردن مشکلات خود را ندارند. البته در بزرگسالان داستان کمی فرق دارد و از آنجایی که می‌توانند درد و سایر علایم را گزارش کنند،‌ تشخیص راحت‌تر خواهد بود. در نظر داشته باشید که در کودکان تشخیص زود هنگام از اهمیت بسیار بالایی برخوردار است. در صورتی که تشخیص و درمان به موقع صورت نگیرد، رشد مهارت‌های حرکتی درشت و ظریف کودک دچار اختلال خواهد شد. روش‌های زیر رایج‌ترین راه‌های تشخیصی هستند:

1- بررسی تاریخچه

در بررسی تاریخچه کودک بیشتر دنبال جمع آوری اطلاعات در مورد بارداری و زایمان هستیم. عواملی مانند دیستوشی شانه، زایمان طولانی، دیابت یا چاقی مادر ممکن است بی ربط به ایجاد این مشکل نباشند. 

در تاریخچه بزرگسالان دنبال علایمی از ضربه خواهیم بود. مانند تصادف با موتور سیکلت یا دوچرخه.

2- معاینه فیزیکی

معاینه فیزیکی در اغلب موارد کاهش یا عدم تحرک بازوی آسیب دیده را بررسی خواهد کرد. همچنین کاهش قدرت عضلانی، حس و رفلکس‌ها مورد ارزیابی قرار خواهند گرفت. در نظر داشته باشید که این ارزیابی‌ها باید متناسب با سن کودک باشد. برای نمونه تست قدرت عضلانی، بیشتر در فلج ارب در افراد بزرگسال قابل ارزیابی است. برخی از تست‌ها هم فقط در کودکان قابل بررسی است. برای مثال در نوزادان عادی رفلکس مورو تا 3-4 ماهگی ادامه دارد. اما در کودکان درگیر فلج ارب دیده نمی‌شود. علاوه بر آن تست‌های تشخیصی مانند Toronto test score یا Toddler Arm Use Test بسیار کاربردی خواهند بود.

3- EMG (الکترومایوگرافی)

الکترومایوگرافی تستی است که نحوه عملکرد عصب و عضله را به ما نشان می‌دهند. از آنجایی که فلج ارب به عصب مربوط است و عملکرد عضلات را مختل می‌کند، استفاده از این تست می‌تواند روش تشخیصی بسیار مناسبی باشد. EMG هم در بزرگسالان و هم در کودکان مورد استفاده قرار می‌گیرد. 

4- تصویربرداری

روش‌های متنوعی برای تصویربرداری از بدن انسان وجود دارد که اتفاق‌های درون بدن را گزارش خواهند داد. پزشک ممکن است MRI یا CT برای فرد تجویز کند. همچنین استفاده از تصویرهای رادیولوژی هم راهی است که می‌تواند به تشخیص کمک کند. برای مثال در مواردی که ممکن است آسیب اعصاب ناشی از شکستگی استخوان باشد، این روش‌ها بسیار مفید خواهند بود. 

آیا فلج ارب درمان می‌شود؟

درمان فلج erb چه در کودکان و چه در بزرگسالان به میزان آسیب بستگی دارد.در ساده‌ترین حالت بیماری به صورت خود به خود  و پس از 3 یا 4 ماه بهبود می‌یابد. اما برخی از موارد به درمان‌ نیاز دارد. در صورتی که پارگی و قطع شدگی وجود نداشته باشد، درمان‌ها غیر جراحی هستند و شامل کاردرمانی و فیزیوتراپی مخصوصا فیزیوتراپی در کودکان می‌شوند. اما در صورتی که پارگی یا قطع شدگی تاندون وجود داشته باشد، باید سراغ روش‌های جراحی برویم:

1- درمان جراحی فلج ارب 

درمان جراحی در برخی از موارد روش مناسبی برای بازسازی و ترمیم عصب‌های آسیب دیده است. جراحی ممکن است به هدف آزادسازی با ترمیم عصب انجام شود. در جراحی‌هایی که با هدف آزادسازی انجام می‌شود، فشار ناشی از سایر اجزا مانند عضلات را از روی عصب بر می‌دارند. در روش‌های دیگر ممکن است برای جبران عملکرد از دست رفته یک عضله،‌ عضله‌ای دیگر را جایگزین آن کنند. برای نمونه ممکن است تاندون عضله لاتیسموس دورسی را از مبدا آن جدا کرده و به قسمت خارجی عضله دوسر متصل کنند. در نتیجه فرد می‌تواند تا حدی توانایی چرخش دست به خارج را کسب کند. این جراحی‌های جز در موارد بسیار شدید توصیه نمی‌شوند. 

نوع دیگری از جراحی هم وجود دارد که مستقیما روی عصب‌ها انجام خواهند شد که شامل دو نوع می‌باشند:

پیوند عصب: پیوند عصب در مواردی که پارگی یا قطعی عصب وجود دارد، ممکن است پاسخ دهی مناسبی داشته باشد. در این حالت تکه‌ای از یک عصب دیگر را جدا کرده و به کمک آن بخش‌های آسیب دیده را ترمیم می‌کنند. این روش جز در کودکان کم سن و سال که امکان بهبودی اعصاب در آن‌ها بالا است به ندرت مورد استفاده قرار می‌گیرد. 

انتقال اعصاب: در طی روند انتقال عصب، جراح از یک عصب سالم که فعال است و تغییر محل آن خطرناک نیست، استفاده کرده و آن را به یک عصب آسیب دیده متصل خواهد کرد. به این شیوه یک مسیر جایگزین فراهم می‌شود که می‌تواند پیام‌های عصبی را منتقل نماید. 

روش‌های جراحی برای درمان ارب بسیار حساس هستند و به تبحر بالایی نیاز دارند. 

2- فیزیوتراپی

اولین روش غیرجراحی که در درمان فلج ارب کمک کننده خواهد بود، فیزیوتراپی است. فیزیوتراپی هم در درمان بزرگسالان کمک کننده خواهد بود و هم در درمان کودکان می‌تواند مفید واقع شود. فیزیوتراپی در کسانی که آسیب آن‌ها شدید نیست و نیازی به عمل جراحی ندارند، می‌تواند به کمک تکنیک‌های متنوع خود بسیاری از عملکردهای از دست رفته را بازیابی کند. همچنین بعد از عمل جراحی هم می‌تواند در بازیابی عملکردهای حسی و حرکتی موثر واقع شود. 

فیزیوتراپی در فلج ارب به دنبال بازآموزی حسی، افزایش دامنه حرکتی، اصلاح پوزیشن دست و جلوگیری از دفورمیتی و آتروفی در عضلات فرد می‌باشد. تکنیک‌های مورد استفاده آن‌ها ممکن ترکیبی از الکتروتراپی، منوال‌تراپی و تمرین درمانی باشد. البته با توجه به سن و همچنین وضعیت فرد ممکن است نحوه تمرینات با هم متفاوت باشد. 

3- کاردرمانی فلج ارب

کاردرمانی یکی دیگر از درمان‌های غیر جراحی است که افراد درگیر با فلج erb کمک خواهد کرد تا بر علایم این بیماری فایق شوند. کاردرمانی فلج ارب مانند هر بیماری دیگر روی توسعه مهارت‌های حرکتی، تسهیل مراحل رشد طبیعی و همچنین کمک به فرد برای انجام مستقل فعالیت‌ها تمرکز دارد. کاردرمانگران هم برای کودکان و هم برای بزرگسالان درگیر با این بیماری تکنیک‌های درمانی خود را ارائه می‌کنند.
کاردرمانی در فلج ارب کودکان با ارايه تمرینات غیرفعال و فعال تلاش می‌کند علایم بیماری را از بین ببرد. برای این کار ممکن است از اسپلینت‌ها یا کینزیوتیپ به منظور اصلاح پوزیشن دست استفاده کند. همچنین کسب توانایی انجام برخی از فعالیت‌های ساده مانند گرفتن انگشت دست درمانگر یا والدین می‌تواند به عنوان یک فعالیت هدفمند برای کودک تعریف شود. مهارت و توانایی کاردرمانگران در کار با کودکان و نوزادان به آن‌ها کمک می‌کند که در درمان این بیماری نقش موثرتری داشته باشند.
کاردرمانی در فلج ارب بزرگسالان اهداف یکسانی با کاردرمانی کودکان دارد. با این تفاوت که تعریف فعالیت هدفمند و انجام مستقل فعالیت‌ها با کودکان متفاوت است. در یک کودک 3 ماهه گرفتن دست مادر یک فعالیت هدفمند است اما در یک فرد بزرگسال پوشیدن لباس به تنهایی چنین مفهومی دارد. البته در این سن تکنیک‌ها هم دستخوش تغییر خواهند شد. برای نمونه یک کودک به بازی درمانی بهتر جواب می‌دهد در حالی که یک فرد بزرگسال ممکن است شبیه سازی موقعیت خانه یا محل کار و انجام فعالیت‌های مربوط به هر محیط را بیشتر بپسندد.
توضیح بیشتر در مورد کاردرمانی از حوصله این نوشته خارج است، بنابراین اگر مایل هستید در این مورد اطلاعات بیشتری به دست بیاورید می‌توانید نوشته کاردرمانی در فلج ارب (Erb palsy) را مطالعه بفرمایید.

فلج erb یک ضایعه است که برخلاف تصور در بزرگسالان هم دیده می‌شود. در این نوشته مرکز توانبخشی ایران تلاش کردیم اطلاعات مفیدی در مورد این بیماری در اختیار شما کاربران گرامی قرار دهیم